PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN COVID-19 NASIONAL COVID-05

INDONESIA 2020
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN COVID-19
Nama Fasyankes/Laboratorium : No. Hp dokter Pengirim :
Kode Fasyankes : No. HP Suspek / Keluarga :
Kewarganegaraan (WNI/WNA) : RS Asal Rujukan COVID :
No. Rekam Medis : Kab/Kota* :
Nama Suspek : Provinsi* :
No. Identitas (KTP/KK/Paspor) : Alamat Lengkap (KTP) :
Tempat/Tgl Lahir : Kel./Kec :
Umur : Kabupaten / Kota :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Provinsi :
Status Kehamilan : Hamil Tidak Tidak tahu Alamat Domisili : Jika tidak sesuai KTP, tulis lengkap dibawah
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Tidak tahu :
Kel./ Kec. :
No. INOCOVID : Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Alasan Pemeriksaan : No. Identitas Spesimen

…………………………, …………………………………., ………………………………
Kriteria Suspek :

Jenis Pemeriksaan ……………………., ……………………………………20…….

(…………………………………………………………………….)
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN COVID-19

A. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 DENGAN TCM

No. Register Lab. (Sesuai Buku Register Lab COVID-04) : ……………………………………………….
Jenis Spesimen** Tanggal Pemeriksaan Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan COVID-19 dengan TCM***
Spesimen Dilaporkan
Swab Nasofaring /
Swab Orofaring/ Pos Neg Presumptive Pos Invalid Erro No Result
Lainnya, sebutkan r
…………………………..

Diisi apabila ada

pengulangan TCM Pos Neg Presumptive Pos Invalid Erro No Result
(presumptive pos, invalid, r
Error, No Result)

B. HASIL PEMERIKSAAN COVID-19 SELAIN TCM

No. Register Lab (Sesuai Buku Register Lab Pemeriksa) : ……………………………………………..
Jenis pemeriksaan Jenis Spesimen** Tanggal Hasil Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Spesimen Dilaporkan

Swab Nasofaring / Positif Negatif

Swab Orofaring/
Lainnya, sebutkan
Keterangan :
…………………………..

mengetahui, ……………………………………20…….
Tanda Tangan Pemeriksa Dokter PJ Pemeriksa Lab.

(…………………………………………………………………….) (…………………………………………………………………….)