SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Burhan Abdurrahman Tsabit, S.Si

Jabatan : Direktur PT. Sari Buah Indo Trans
NIK / Paspor * : 3471071908930001
Alamat Email : Sbgrupindo@gmail.com
Nomor NIB * : 9120302970925

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya :

( ) Melakukan sendiri pengisian data OSS

( ) Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa) **

2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu
dirubah/dihapus. Kesalahan berupa : alamat email yang lama yaitu
saribuahindotrans@gmail.com

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya.

4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun serta bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Yogyakarta, 23 Mei 2022

YANG MEMBERI PERNYATAAN ***

Materai 10.000

Burhan Abdurrahman Tsabit, S.Si

Direktur PT. Sari Buah Indo Trans

Note:
* Lampirkan fotocopy / scan KTP
** Sertakan surat kuasa
*** Gunakan Stempel/ Kop Surat (bila ada)