SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah in :

Nama : Akhmad Syaifuddin

NIK : 3524251910900001
Alamat : Dandangan rt03/rw02, Dlanggu kec. Deket - Lamongan
Selanjutnya di sebut pemberi kuasa

Memberikan kuasa penuh kepada:

Nama : Bagus Riawan

NIK : 3506060106870001
Alamat : Banjaran rt02/rw03, Banjarejo kec. Sukodadi - Lamongan
Selanjutnya di sebut penerima kuasa.

Untuk pengurusan surat kehilangan dan proses pengurusan duplikat BPKB di polres lamongan,
dengan data kendaraan dengan rincian sebagai berikut :
Jenis kendaraan : Sepeda motor / HONDA X1B02N04LO A/T
Nomor kendaraan : S 3410 MX
Warna kendaraan : Putih biru / 2015
No.KA / no.SIN : MH1JFP115FK987527 / JFP1E2004952

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar- benarnya untuk di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(Akhmad Syaifuddin) (Bagus Riawan)