DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

NOMOR :Kep /45 /V/ 2022

Tentang

MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN

DARI DAN KE RUMAH SAKIT LAIN

DI RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

KEPALA RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah Sakit

Tk. III 13.06.01 Dr. Sindhu Trisno yang optimal dan menjamin
keselamatan pasien perlu ditetapkan SPO Merujuk Dan Menerima

Rujukan Pasien Dari dan Ke Rumah Sakit Lain Serta Untuk

Pemeriksaan Penunjang.
b. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a), perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III 13. 06. 01 DR.
Sindhu Trisno
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/ Menkes/ SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 /Menkes/ SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per/ VII/2008
tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 290 / Menkes / VII/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1691 / Menkes / VII /2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. MEMBERLAKUKAN SPO MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN
PASIEN DARI DAN KE RUMAH SAKIT LAIN
2. Kebijakan panduan merujuk dan menerima rujukan pasien dari dan
Ke Rumah Sakit lain serta periksaan penunjang Rumah Sakit Tk.III
13.06.01 Dr. Sindhu Trisno sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Ditetapkan : di Palu
PadaTanggal : 16 Mei 2022
Kepala Rumkit Tk.III 13.06.01
Dr. Sindhu Trisno,

drg. Hengki Yudhana, Sp. KG

Letnan Kolonel Ckm NRP 11020015731276

Tembusan :

1. Kaurtuud Rumah Sakit Tk.III 13.06.01 Dr. SINDHU TRISNO

2. Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Tk.III 13.06.01 Dr. SINDHU TRISNO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU
RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO Palu,11 Mei 2022

Nomor : B/ 17 /VI/2022
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Pejabat Terlampir
Di
Tempat

1. Dasar
a. Program kerja Rumah Sakit Tk III 13.06.01 Dr. SINDHU
TRISNO tentang Akreditasi Lafki 2022
b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk III 13.06.01 DR.
SINDHU TRISNO

2. Sehubungan dasar tersebut diatas, maka kami mengundang

Bapak/Ibu untuk menghadiri rapat tentang Penyusunan Spo Merujuk Dan
Menerima Rujukan Pasien Dari Dan Ke Rumah Sakit Lain Serta Untuk
Pemeriksaan Penunjang. Rumah Sakit Tk.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO
(Sesuai daftar terlampir) yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tgl : Rabu 11 Mei 2022
Jam : 08.30-selesai
Tempat : AULA Ki Hajar Dewantara
Pakaian : yang berlaku saat itu

3. Demikian, mohon dimaklumi

Ketua Pokja

Serma Rudy Syarif, S.Kep

NRP 21050223350285
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU
RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG

NO PEJABAT KETERANGAN
1 Karumkit Tk.III 13.06.01 Dr.Sindhu Trisno
2 Ketua Komite Medik
3 Kepala Pembina Pelayanan
4 Kepala Instalasi Rawat Jalan
5 Kepala Unit Gawat Darurat
6 Kepala Gudang Farmasi
7 Kepala Laundri
8 Kepala Instalasi Gizi
9 Kepala Ruangan Satria Balia
10 Kepala Ruang Satya Nalentora
11 Kepala Laboratorium
12 Kepala Ruangan Sando Husada
13 Kepala Ruangan Wiradahuga
14 Kepala Ruang ICU dan Perinatologi
15 Kepala Ruangan Wijayaloka
16 Kepala Poliklinik
17 Kepala Radiologi
18 Kepala Rekam Medik

Ketua Pokja

Serma Rudy Syarif, S.Kep

NRP 21050223350285

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT TK.III 13.0.01 DR. SINDHU TRISNO

MATERI RAPAT

MENYUSUN SPO MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN DARI DAN KE

RUMAH SAKIT LAIN SERTA UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1. Sistem rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas suatu
kasus/
masalah medik yang timbul, baik secara vertikal maupun harizontal kepada yang
lebih
berwenang dan mampu, terjangkau dan rasional (Depkes RI, 1991).
2. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik
secara vertikal maupun horizontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan
dilakukan secara rasional (Hatmoko, 2000)
3. Rujukan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan
diagnosis, terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan
pemeriksaan specimen untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu
pengetahuan tentang penyakit.
4. Rujukan kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan
tenaga danrujukan operasional dalam upaya kesehatan masyarakat
5. Pasien rujukan adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan,pengobatan atau
fasilitaskhusus yang tidak tersedia di Rumah Sakit. Pasien pindah rawat adalah
pasien yangdikirim ke rumah sakit lain karena permintaan pasien atau
keluarga,atau karena tempatrawat inap Rumah Sakit penuh.
Rujukan mempunyai berbagai macam tujuan antara lain :
1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-baiknya
2. Agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan.
3. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium
dariunit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.
4. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge &
skill)melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah
perifer.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
 dapatmenyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk. Kerjasama yang resmi
atau tidak resmidibat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien
sering dirujuk ke rumah sakitpenerima.Sedangkan menurut Hatmoko, 2000 Sistem
rujukan mempunyai tujuan umum dankhusus, antara lain :

Ketua Pokja

Serma Rudy Syarif, S.Kep

NRP 21050223350285

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

ABSENSI RAPAT PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT TK III 13.06.01 SINDHU TRISNO
NO NAM PANGKAT JAB/SATUAN TTD
A
1 drg.Hengki Yudhana,Sp. KG Mayor Ckm Kepala Rumah Sakit
2 Ida Bagus Putu W, S.Kep Kapten Ckm Kaurtuud
3 Abd Haris, Amd. Farm Serda Ka instal Farmasi
4 Ni Ketut Lisveri PHL Kapolgi instalwatlan
5 Kamjuli, S.Psi Kapten Ckm Ka Instalwatlan

6 Herna TM, S.Kep PNS II/D Kepala Ruangan Wijayaloka

Kepala Ruangan Unit Gawat
7 Corlina P, S.Kep PNS III/B
Darurat
8 Rudi Syarif, S.Kep Serma Kepala Ruangan Satria Balia
9 Asriati, Amd.Keb PNS II/D Kepala Ruangan Sando Husada
10 Markus Pasang,Amd.Kep Serka Kepala Ruangan Satya Nalentora
11 Almaesa, S.Kep PNS II/D Kepala Ruagan ICU & Perinatolgi

12 Moh.Rudini, S.Kep Serka Kepala Ruangan Wira Dahunga

13 Jamina PNS II/D Kepala Instalasi Gizi

14 Tandi Peltu Kepala Laboratorium

15 Niluh Rosa,Amd.Kep PNS II/D Kepala Radiologi

Ketua Pokja

Serma Rudy Syarif, S.Kep

NRP 21050223350285

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT TK. III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO
 NOTULEN
MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIENDARIDAN KE RUMAH SAKIT LAIN
SERTA UNTUK PEMERIKSAANPENUNJANG RUMAH SAKIT TK. III 13.06.01 DR.
SINDHU TRISNO

11 Mei 2022

1. Materi : RUJUKAN PASIEN

2. Pemimpin Rapat :
3. Notulen : Winda Fitriana S.km
4. Pembahasan : Pembuatan SPO RUJUKAN PASIEN
5. Susunan Acara : a). Pembukaan
b). Pembahasan
c). Penutup
6. Kesimpulan : Menyusun Spo Merujuk Dan Menerima Rujukan Pasien Dari
Dan Ke Rumah Sakit Lain Serta Untuk Pemeriksaan
Penunjang. ke Karumkit Tk. III 13.06. 01 DR. SINDHU
TRISNO untuk dibuatkan surat perintah

Notulen

Winda fitriana S.km

MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

 Rumah Sakit TK. III 13.06.01 No. Dokumen No. Revisi Halaman
dr. Sindhu Trisno
JL.Singamangaraja No. 4 SPO /17 / A 1/2
rssindhutrisnopalu@gmail.com AKP / 2022
Ditetapkan
Kepala Rumkit Tk. III
Tanggal terbit dr. Sindhu Trisno,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
19 Mei 2022
drg. Hengki Yudhana, Sp.KG
Letnan Kolonel Ckm NRP 11020015731276

Penyelenggaraan layanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab layanan kesehatan
PENGERTIAN yang diakibatkan oleh ketidak mampuan penanganan pasien
disebabkan oleh keterbatasan kemampuan; SDM, peralatan
kesehatan dan sarana lainnya.
TUJUAN 1. Agar pasien dapat tertangani dengan cepat, tepat dan
efisien.
2. Meminimalkan resiko yang dapat terjadi.
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III 13.06.01 Dr. Sindhu
Trisno Nomor : Kep/45/V/2022 tanggal 16 Mei 2022 tentang
KEBIJAKAN
Merujuk Dan Menerima Rujukan PasienDari dan Ke Rumah
Sakit Lain Serta Untuk Pemeriksaan Penunjang
PROSEDUR 1. Dokter memastikan bahwa tidak dapat diatasi/ditangani
di Rumah Sakit Tk.III 13.06.01 Dr. Sindhu Trisno
2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai kasus pasien bahwa pasien perlu /dapat
ditangani ditempat lain.
3. Pasien/keluarga pasien memahami, dan
menerima/menyetujui.
4. Dokter melengkapi dokumen Rekam medis pasien
danmenyiapkan berkas penunjang dan lainnya yang
diperlukan di rumah sakit rujukan.
5. Dokter melengkapi discharge summary dan menuliskan
nama Rumah Sakit & Dokter yang dituju. Dan Perawat
melengkapi form catatan perpindahan pasien antar
Rumah Sakit.
6. Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi di
Rumah Sakit Tk. III 13.06.01 Dr. Sindhu Trisno
7. Perawat menghubungi ambulans ke bagian angkutan
untuk transpor pasien, kecuali untuk rujukan rawat jalan.
8. Perawat memberikan informasi kepada rumah sakit
rujukan data pasien yang tercantum dalam lembar
transfer pasien
9. Jika Rumah Sakit Rujukan sudah memberi jawaban
tersedia tempat atau bisa menerima pasien, persiapan
 pasien dilakukan transfer ke Rumah Sakit rujukan
dengan membawa lembar transfer
10. Pasien didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
saat

MERUJUK PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. III 13.06.01
dr. Sindhu Trisno SPO / 11 /
AKP / 2022 A 2/2
JL.Singamangaraja No. 4
rssindhutrisnopalu@gmail.com

merujuk kecuali untuk rujukan rawat jalan.

10. Pasien dirujuk 1 x 24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali
untuk rujukan rawat jalan.
11. Petugas pendamping melakukan observasi pasien selama
PROSEDUR perjalanan dan form hasil observasi disatukan dengan
Rekam Medis pasien.
12. Petugas pendamping melakukan serah terima pasien
setelah tiba di rumah sakit yang dituju, kecuali rujukan
rawat jalan.
1. IGD
2. Instal Watnap
UNIT KERJA 3. Instal Watlan
4. Rekam medis
5. Angkutan / Ambulans

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT TK. III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO

PEDOMAN
MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN DARI DAN KE RUMAH SAKIT LAIN
SERTA UNTUK PEMERIKSAAN PENUNJANG

RUMAH SAKIT TK.III 13.06.01 DR. SINDHU TRISNO PALU

Jl.Sisingamangaraja NO.04 Palu
rssindhutrisnopalu@gmail.com

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
 Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat
perlu melakukan penataan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berjenjang
danberkesinambungan melalui mekanisme alur rujukan yang efektif dan efisien, serta
berpedoman kepada sistem rujukan pelayanan kesehatan dan sistem rujukan
pelayanankesehatan perlu diatur di dalam sebuah Peraturan sebagai pedoman bagi
petugas kesehatan,penjamin dan masyarakat dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan yang sesuai denga kebutuhan, kewenangan pelayanan, serta
mengoptimalkan sumber daya yang dimiliki.Penataan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan melalui pengaturan sistem rujukanmerupakan upaya peningkatan
pelayanan kesehatan yang dilakukan secara berjenjang,berkesinambungan, efektif
dan efisien. Dengan penataan sistem rujukan, masyarakat akanmemperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kebutuhan masing-masingindividu.
Pengaturan sistem rujukan dimaksudkan untuk meminimalisir ketidaktepatantingkat
pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyebabkan biaya tinggi didalam
pemeliharaan kesehatan.Untuk memberikan tingkat pelayanan kesehatan yang sesuai
tersebut maka jenjang rujukan perlu diatur dan dilaksanakan secara
baik.Denganpengaturan tersebut fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan dapat
memberi pelayananterbaik dan cepat memberi penanganan terhadap pasien atau
mengirim pasien ke fasilitaspelayanan kesehatan yang lebih lengkap.Sistem rujukan di
Indonesia dibedakan atas 2 jenis yaitu rujukan medis dan rujukan kesehatan. Rujukan
medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat bersifat vertikal,horizontal atau
timbal balik yang terutama berkaitan dengan upaya penyembuhan danrehabilitasi
serta upaya yang bertujuan mendukungnya.Rujukan kesehatan adalah rujukanupaya
kesehatan yang bersifat vertikal dan horisontal yang terutama berkaitan denganupaya
peningkatan dan pencegahan serta upaya yang mendukungnya.

B. Definisi
1. Sistem rujukan adalah pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas suatu
kasus/
 masalah medik yang timbul, baik secara vertikal maupun harizontal kepada yang
lebih
berwenang dan mampu, terjangkau dan rasional (Depkes RI, 1991).
2. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik
secara vertikal maupun horizontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan
dilakukan secara rasional (Hatmoko, 2000)
3. Rujukan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan
diagnosis,
terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan
spesimen
untuk pemeriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang penyakit.
4. Rujukan kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan
tenaga danrujukan operasional dalam upaya kesehatan masyarakat
5. Pasien rujukan adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan,pengobatan atau
fasilitaskhusus yang tidak tersedia di Rumah Sakit. Pasien pindah rawat adalah
pasien yangdikirim ke rumah sakit lain karena permintaan pasien atau
keluarga,atau karena tempatrawat inap Rumah Sakit penuh.

C. Tujuan
Rujukan mempunyai berbagai macam tujuan antara lain :
1. Agar setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-baiknya
2. Agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebihb mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan.
3. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium
dariunit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.
4. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge &
skill)melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah
perifer.Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
dapatmenyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk. Kerjasama yang resmi
atau tidak resmidibat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien
sering dirujuk ke rumah sakitpenerima.Sedangkan menurut Hatmoko, 2000 Sistem
rujukan mempunyai tujuan umum dankhusus, antara lain :
1. Umum
 Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung
kualitaspelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara
berdayaguna dan berhasil guna.
2. Khusus
a. Menghasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif danrehabilitatif
secara berhasil guna dan berdaya guna.
b. Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preveventif secara berhasi
guna dan berdaya.

BAB II
RUANG LINGKUP
 Ruang lingkup panduan rujukan ini adalah untuk semua pasien yang memerlukan
pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas khusus dan ruang rawatan yang tidak tersedia di
Rumah Sakit Dr Sindhu Trisno

BAB III
TATA LAKSANA
 Rujukan terhadap pasien dilakukan dalam hal fasilitas pelayanan kesehatan
memastikan tidakmampu memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien berdasarkan
hasil pemeriksaan awalsecara fisik atau berdasar pemeriksaan penunjang medis;
dan/atau setelah memperolehpelayanan keperawatan dan pengobatan ternyata pasien
memerlukan pemeriksaan, pengobatandan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu.

A. Sistem Informasi Rujukan

1. Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan
dicatatdalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikanantara lain : nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status jaminan
kesehatan yangdimiliki pasien baik pemerintah atau swasta, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitaspasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosa, tindakan dan obat yang telahdiberikan, termasuk pemeriksaan
penunjang diagnostik, kemajuan pengobatan, nama dantanda tangan dokter/bidan
yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yangdipandang perlu.
2. Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat
rujukanspesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatanyang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen,
nomor spesimen yangdikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan
yang diminta, nama danidentitas pasien, serta diagnosis klinis. Informasi balasan
hasil pemeriksaan bahan /spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium
penerima dan segera disampaikanpada pihak pengirim dengan menggunakan
format yang berlaku di laboratorium yangbersangkutan.

B. Kegiatan rujukan meliputi pengiriman

1. rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap
a) Prosedur standar merujuk pasien
1) Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja.
2) Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta rujukan.
3) Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing pihak.
b) Prosedur klinis
1) Melakukan anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2) Memberikan instruksi tindakan pra rujukan sesuai kasus. Instruksi mencakup kapan
mendapatkan pelayaann yang mendesak.
 3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis / paramedis yang
berkompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau ambulans, agar
petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di UGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
6) Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor dan
kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
c) Prosedur Administratif
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2) Membuat catatan rekam medis pasien.
3) Memberi informed consent (persetujuan / penolakan rujukan).
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat
identitas pasien pada buku regist rujukan pasien.
5) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat rujukan.
6) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang
bersangkutan.

C. Pembagian wewenang & tanggungjawab

1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya
kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu
tersebut dokter tersebut tidak ikut menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan
wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.

D. Persiapan Rujukan
Persiapan yang harus dilakukan sebelum merujuk adalah :
1. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan
2. Persiapan tenaga kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal
dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten.
3. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien, serta
alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
4. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alas
an rujukan, tindakan dan obat-obatan yang telah diberikanpada pasien.
5. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
6. Persiapan Obat, membawa obat-obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.
7. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan
pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya. Kelengkapan ambulance, alat, dan bahan yang diperlukan.
8. Persiapan biaya, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah cukup
untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang diperlukan di tempat rujukan.
9. Persiapan donor danar, siapkan kantung darah sesuai golongan darah pasien atau
calon pendonor darah dari keluarga yang berjaga - jaga dari kemungkinan kasus yang
memerlukan donor darah.
2. Rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya dan Rujukan bahan
pemeriksaan laboratorium
A. Pemberi Pelayanan Kesehatan/Petugas Kesehatan wajib mengirimkan rujukan
berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya jika memerlukan
pemeriksaan
laboratorium, peralatan medik/tehnik, dan/atau penunjang diagnostik yang lebih
tepat, mampu, dan lengkap.
B. Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya dapat dikirim dan diperiksa dengan
atautanpa disertai pasien yang bersangkutan.
C. Jika sebagian spesimen telah diperiksa di laboratorium pelayanan kesehatan asal
laboratorum rujukan dapat memeriksa ulang dan memberi validasi hasil
pemeriksaan pertama.
D. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen atau penunjang
diagnostik lainnya wajib mengirimkan laporan hasil pemeriksaan atas spesimen
atau penunjang diagnostik lainnya yang telah diperiksa ke fasilitas pelayanan
kesehatan asal. E. Pendampingan Pasien Selama Transfer/rujukan Selama proses
rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor,adapun proses tersebut
adalah :
1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang tenaga
medis
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat
beratnyapenyakit / kondisi pasien).
3. Dokter ruangan (dr DPJP), bertugas untuk membuat keputusan dalam
menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan
proses transfer.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr
Ruangan/DPJP selama proses transfer/rujukan antar-rumah sakit berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik dan
tidakmembutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhanperawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter
Ruangan/DPJP)
a. Derajat 0:Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat
biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di Intensif Care Unit (ICU); di mana
membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan
tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas
ambulans, dan atau dokter (selama transfer).
c. Derajat 2: Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-
operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh
 petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan
perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3:Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratorysupport) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengandukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien-pasien yangmembutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugasyang kompeten, terlatih, dan berpengalaman
(biasanya dokter anestesi danperawat ruang intensif / UGD atau paramedis
lainnya).
7. Saat dokter ruangan/ DPJP di Rumah Sakit Dr Sindhu Trisno tidak dapat
menjamin terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang aman
selama proses transfer;pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan
prioritas dan risiko terkaittransfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit
berat /kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
transfer berlangsung yang berisi nomor telphon Rumah Sakit wirabuana dan
rumah sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.
F. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa
SelamaTransfer/rujukan,kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
1. Kompetensi SDM untuk transfer/rujukan intra Rumah Sakit Dr Sindhu Trisno

Pasien Petugas keterampilan yang Peralatan Utama

pendamping dibutuhkan
(minimal)
Derajat 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup
Keamanan dasar
Derajat 0,5 TPK/ Petugas Bantuan hidup
(orang Keamanan dasar
tua/delirium)
Derajat 1 Perawat/Petugas  Bantuan hidup  Oksigen
yang dasar  Suction
berpengalaman  Pelatihan tabung  Tiang infus
(sesuai dengan gas portabel
kebutuhan pasien)  Pemberian obat-  Pompa infus
obatan dengan
 Kenal akan tanda baterai
deteriorasi  Oksimetri denyut
 Keterampilan
trakeostomi dan
 suction
Derajat 2 Perawat dan  Semua Semua peralatan
Petugas ketrampilan di atas, di
keamanan/ TPK ditambah;
atas, ditambah;
 Dua tahun
pengalaman dalam Monitor EKG dan
perawatan intensif tekanan darah
(oksigenasi,
 Defibrillator
sungkup
pernapasan,
defibrillator,
monitor)
Derajat 3 Dokter, perawat, Standar kompetensi Monitor ICU
dan TPK/ dokter harus portabel yang
di atas standar
minimal
Petugas Minimal 6 bulan Monitor ICU
keamanan pengalaman portabel yang
mengenai lengkap
perawatan pasien  Ventilator dan
intensif dan bekerja peralatan transfer
di ICU yang memenuhi
 Keterampilan standar minimal.
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan,
minimal level ST
3 atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun
 bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
(lengkapnya lihat
Lampiran 1)

TRANSFER INTRA-RUMAH SAKIT

1. Standar: pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang
berpengalaman;diaplikasikan pada transfer intra- dan antar-rumah sakit
2. Sebelum transfer, lakukan analisis mengenai risiko dan keuntungannya.
3. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup
untukmengantisipasi kejadian emergensi.
4. Peralatan listrik harus tepasang ke sumber daya (stop kontak) dan oksigen sentral
digunakan selama perawatan di unit tujuan.
5. Petugas yang mentransfer pasien ke ruang pemeriksaaan radiologi harus paham
akanbahaya potensial yang ada.
6. Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh melebihi level pasien

2. Kompetensi SDM untuk transfer/rujukan antar rumah sakit

Pasien Petugas keterampilan yang Peralatan Utama
pendamping dibutuhkan dan
 (minimal) Jenis Kendaraan
Derajat 0 petugas Bantuan hidup Kendaraan High
ambulan dasar (BHD) Dependency
Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
(orang ambulan dan dasar Ambulan
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
ambulan dan dasar Ambulan
perawat  Pemberian  Oksigen
oksigen  Suction
 Pemberian obat-  Tiang infus
obatan portabel
 Kenal akan tanda  Infus pump
deteriorasi dengan
 Keterampilan baterai
perawatan  Oksimetri
trakeostomi dan
suction
Derajat 2 Dokter, Semua ketrampilan Ambulans EMS
perawat,dan di atas, Mercedes 515
petugas ditambah;  Semua
ambulans  Penggunaan alat peralatan di atas,
pernapasan ditambah;
 Bantuan hidup Monitor EKG dan
lanjut tekanan darah
 Penggunaan  Defibrillatorbila
kantong diperlukan
pernapasan (bag-
valve mask)
 Penggunaan
defibrillator
 Penggunaan
monitor intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulans lengkap/
  Minimal 6 bulan
perawat, dan pengalaman AGD 118
petugas mengenai Monitor ICU
ambulan perawatan pasien portabel
intensif dan bekerja yang lengkap
di ICU  Ventilator dan
 Keterampilan peralatan
bantuan hidup transfer yang
dasar dan lanjut memenuhi standar
 Keterampilan minimal.
menangani 9
permasalahan jalan
napas dan
pernapasan,
minimal level
ST 3 atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat / kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di
ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan
untuk transfer
pasien dengan
sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat
Lampiran 1)
G. Pemantauan obat-obatan dan peralatan selama transfer pasien kritis
1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama
prosestransfer.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus
sebaikpelayanan di Rumah Sakit Dr Sindhu Trisno / RS tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer
dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain:
d. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer
e. EKG kontinue
f. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
g. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
h. Terpasangnya jalur intravena
i. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
j. Peralatan untuk memantau cardiac output
k. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
l. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk mencegah
terjadinya hipotermia atau hipertermia)
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan dan
tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup
menghabiskanbaterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri) disarankan.
6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah
secarainvasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut; pasien
dengantekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada
pasiendengan inotropik).
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status
(statusvolume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral
diperlukandalam pemberian obat inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu.
9. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan
yangdiperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam
jarumsuntik)

a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3

 b. Obat sedasi
c. Analgesik
e. Obat inotropik
10. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses
terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik.
11. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
12. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik.
13. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans.
14. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama
transfer.
15. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
16. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat tidak
disambungkan dengan stop kontak/listrik).
17. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik)
18. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan dapat
memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri, pengukuran
tekanan darah (non-invasif), dan temperatur.
19. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan cepat
menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan ekternal /
vibrasi (getaran).
20. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
21. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses
transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi / obat-
obatan.
22. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang
diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus dilengkapi
selama transfer.
23. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di
lembar pemantauan.
24. Monitor dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan harus dalam
posisi aman di bawah level pasien.
E. Kritera Pasien yang dirujuk
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
 Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Pasien
yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Mencantumkan terapi sementara.
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan.
6. Mencantumkan alasan merujuk, apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
pelayanan penunjang.
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan
rawat jalan.
9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan.
10. Keluarga diberikan intruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien
11. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan dan instruksi untuk
tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
dan keluarganya serta instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan
tindak lanjut
12. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim
pasien
Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat KIA.
F. Penanggung jawab pelayanan rujukan, Transportasi rujukan
1. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil
selama perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :
a. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan
infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan ( dokter atau perawat) yang
kompeten dan
mahir tindakan kegawat daruratan
 c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem
komunikasi
d. Petugas Ambulans harus mampu mengoperasionalkan ambulans dengan
baik, mengerti aturan jalan raya dalam mengendalikan ambulans serta memiliki
kemampuan dalam membantu penanganan pasien gawat daruratan.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi rujukan pasien meliputi:

1. Pengkajian secara keseluruhan terhadap pasien, menegakkan diagnosa,
menyusunintervensi, melakukan implementasi dan membuat evaluasi akhir dari
pelayananyang telah kita berikan kepadan pasien tersebut.
2. Mencantumkan pada surat rujukan tentang anamnesa pasien, terapi yang
telahdiberikan, pemeriksaan apa yang telah diberkan serta mencantumkan tanda
tangandokter yang merujuk.
3. Blanko rujukan pasien didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien

Kepala Rumkit Tk.III 13.06.01

Dr. Sindhu Trisno,

drg. Hengki Yudhana, Sp.KG

Letnan Kolonel Ckm NRP 11020015731276