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Yasojima et al.

Anomalia da Via Biliar Extraheptica

Rev. Col. Bras. Cir.

ANOMALIA DA VIA BILIAR EXTRA-HEPTICA


BILIARY DUCTAL ANOMALY
Edson Yuzur Yasojima, TCBC-PA1 Pedro Antnio Mufarrej Hage, TCBC-PA2 Trik Olvar de Nunes Valente3

INTRODUO
O grande nmero de variaes anatmicas das vias biliares sem dvida um desafio aos cirurgies gerais que freqentemente se deparam com elas. As mais comuns esto relacionadas com a posio e a implantao do ducto cstico nas vias biliares extra-hepticas e com o aparecimento de ductos biliares extra-hepticos acessrios paralelos vescula biliar1. Alm destas, h aquelas extremamente raras, pouco descritas na literatura, e que, eventualmente, quando se apresentam, podem causar embaraos ao cirurgio no curso da cirurgia biliar1. Neste trabalho descrevemos um caso de anomalia congnita das vias biliares extra-hepticas, caracterizada por ausncia de ducto coldoco, com implantao baixa dos ductos hepticos direito e esquerdo, e implantao do ducto cstico no ducto heptico direito.

RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 58 anos de idade, referia que h dois meses aps colecistectomia, passou a apresentar desconforto abdominal, nuseas, ictercia, colria, calafrios, febre (38C). Os valores de bilirrubina e fraes demonstraram um aumento progressivo desde a data da cirurgia, bem como de fosfatase alcalina e leuccitos. No dia 18 de maio de 1999 a paciente foi internada no Hospital Amaznia da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia para a realizao de colangiopancreatografia retrgrada endoscpica e possvel esfincterotomia. Durante a realizao da CPRE, ainda na duodenoscopia, foi observada papila de Vter em parede medial da segunda poro duodenal, de aspecto anatmico. Aps sua cateterizao percebeu-se drenagem de pequena quantidade de secreo purulenta proveniente das vias biliares (Figura 1).
Figura 1 Cateterizao da papila de Vter e drenagem de secreo purulenta.

A CPRE revelou opacificao simultnea do ducto de Wirsung e vias biliares, estas apresentando uma duplicidade de canal biliar extra-heptico, correspondendo a ducto heptico direito (1,3cm) e ducto heptico esquerdo (1,0cm), ambos com insero baixa, prximo parede duodenal com o dimetro aumentado e com dificuldade esvaziamento para o duodeno. Observou-se o coto cstico implantado no ducto biliar direito (Figura 2). Realizada esfincterotomia endoscpica. A colangioressonncia confirmou subestenose biliar no seu trajeto intrapancretico, alm da variao anatmica das vias biliares extra-hepticas (Figura 3).

1. Professor Colaborador do Departamento de Medicina Integrada I UEPA. Cirurgio do Aparelho Digestivo do Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia. 2. Cirurgio do Aparelho Digestivo do Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia. 3. Graduando do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Par Recebido em 18/10/2000 Aceito para publicao em 09/10/2001 Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Geral do Hospital da Beneficncia Nipo-Brasileira da Amaznia Belm-PA.

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Vol. 29, N 1, Jan/Fev 2002

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Figura 3 Colangiorressonncia de abdome superior.

Figura 2 CPRE: ductos hepticos direito e esquerdo longos e coto do ducto cstico no ducto heptico direito.

A paciente apresentou boa evoluo clnica da ictercia obstrutiva aps a papilotomia.

DISCUSSO
A disposio da via biliar tida como normal composta por ductos hepticos direito e esquerdo de confluncia alta, pela presena de um ducto heptico comum de aproximadamente 2 a 3cm de comprimento e pela insero do ducto cstico em ngulo agudo, originando o ducto coldoco com cerca de 3cm ou mais de comprimento. No entanto, estas caractersticas anatmicas foram encontradas em apenas 35% dos casos em trabalho realizado com 787 pacientes no Hospital Pirovano, Buenos Aires, Argentina2. O ducto cstico o que sofre maior nmero de variaes no que diz respeito ao seu comprimento, dimetro e desembocadura. J a via biliar principal, dividida em ducto heptico comum e ducto coldoco, apresenta variaes em menor escala, entretanto, significativas2. O ducto heptico comum apresenta comprimento varivel e s no est presente quando da desembocadura do ducto cstico no nvel da confluncia do ducto heptico direito e esquerdo2.

Uma variao da via biliar principal e que apresenta importncia cirrgica a formao extra-heptica baixa, quando a confluncia dos ductos hepticos direito e esquerdo ocorre prximo ao duodeno. Nesses casos, se o indivduo possuir um ducto cstico curto, h grandes possibilidades de confundir-se o ducto heptico direito com o ducto cstico e o ducto heptico esquerdo com o ducto coldoco2. Este tipo de variao a que relatamos neste trabalho, procurando demonstrar que nestes casos o indivduo apresenta uma ausncia do ducto coldoco, pois a definio anatmica de ducto coldoco a insero do ducto cstico, no ducto heptico comum, pela direita e em ngulo agudo3-5. Como no caso em questo o ducto cstico implanta-se no ducto heptico direito e no no ducto heptico comum, a variao anatmica gira em torno de uma ausncia de ducto coldoco, com confluncia baixa de ductos hepticos direito e esquerdo. A errnea interpretao desta anatomia no momento de uma cirurgia nessa regio poderia ser a origem de uma srie de complicaes e at mesmo do bito do paciente3,4. O ducto coldoco o segmento com menor nmero de variaes na via biliar principal, as quais detm-se mais no ponto de desembocadura do ducto cstico e na sua implantao no duodeno3,4. A freqncia cada vez maior de cirurgias realizadas com mnimas incises e a grande expanso da videolaparoscopia torna o conhecimento anatmico das vias biliares e de suas variaes anatmicas um fator importante para o sucesso de cirurgias nessa regio, uma vez que essas tcnicas tornam mais trabalhosas ou at mesmo dificultam a disseco das vias biliares, o que pode aumentar o risco de leses4.

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ABSTRACT We show an anatomical modification of extrahepatic biliary ducts in a fifty-eight years old female who presented right hipocondric pain, jaundice and fever two months after cholecystectomy. The patient underwent ERCP wich showed an anatomical modification that consists in an union of the right and left hepatic ducts, with insertion into the cystic duct, right hepatic duct, being a choledochus agenesis. Key Words: Agenesy; Biliary anomalies; Common bile duct.

REFERNCIAS
1. Behara N, Jiron A, Cabeza L et al. Anomalas de las vas biliares extrahepticas: descripcin de un caso com ausencia de coldoco y drenaje del conducto heptico comn en la vesicula biliar. Rev. Soc. Md - Qui. Hosp. Emerg. Perez de Len 1985; 20(1): 61-70. 2. Ciardullo M, Sisco P, Bargnia A et al. Importancia quirrgica de las variaciones anatmicas del pedculo heptico. Rev. Argent. Cir. 1985; 48(3/4): 138-42. 3. Berci G. Biliary ductal anatomy and anomalies. Surgical Clinics of North America 1992; 72(5): 1069-75. 4. Arajo IV, Lopes RLC, Petroianu A et al. Variaes anatmicas da via biliar principal em estudos radiolgicos. An. Paul. Med. Cir.1995; 122(1): 18-21.

5. Moore KL. Anatomia orientada para a clnica. 3.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994.

Endereo para correspondncia: Edson Yuzur Yasojima Tv. 9 de Janeiro, 1267 So Braz 66060-370 Belm-PA

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