FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI TPA/TPQ AL-AMANAH

KOTA PANGKALPINANG TAHUN AJARAN

20....... – 20.......

NOMOR UNIT :
NOMOR PENDAFTARAN :

A. SANTRI
1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................................
5. Anak Ke : .................................................................................
6. Pendidikan Sekarang : .................................................................................
7. Jumlah Saudara : .................................................................................
8. Alamat Lengkap : .................................................................................

B. ORANG TUA/WALI
1. Nama : .................................................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................................................
3. Pekerjaan : .................................................................................
4. Pendidikan Terakhir : .................................................................................
5. Alamat Lengkap : .................................................................................
6. No. WA Orang Tua : .................................................................................

C. SYARAT ADMINISTRASI
1. Pas Phoo 3x4 : 2 lembar
2. Photo Copy Akte Kelahiran : 2 lembar
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar
4. Infak : Rp. ..........................
5. SPP/Komite : Rp. ..........................

Pangkalpinang, .................................. 20 .....

PENDAFTAR

( .......................... )

Keterangan: Semua persyaratan dimasukkan ke dalam map plastik hijau bagi santri laki-laki dan
map plastik merah bagi santri perempuan.

MOTTO:
MENYIAPKAN GENERASI QUR’AN YANG BERMASA DEPAN GEMILANG