BorangMWTD/PKK

SURAT PENGESAHAN/PERAKUAN KETUA KAMPUNG

(SURAT PEKELILING IKHTISAS BIL.1/2009)

Nama Pengesah :
No. Kad Pengenalan :
Alamat :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

(1) Nama Kanak-Kanak :

Tarikh Lahir :
Tempat Lahir :
Jantina :

(2) Nama Ibu :

No. Kad Pengenalan :
Warganegara :
Alamat :

(3) Nama Bapa/Penjaga* :

No. Kad Pengenalan :
Warganegara :
Alamat :

Bahawa dengan ini saya, seperti nama yang tersebut di atas sesungguhnya dan sebenarnya mengaku:-

(a) kenal akan kedua ibu dan bapa/penjaga kanak-kanak tersebut kerana mereka bermastautin
di dalam daerah saya;
(b) mengesahkan bahawa kanak-kanak seperti nama tersebut adalah anak kandung kepada kedua
ibu bapa yang tersebut di atas; dan
(c) saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut Undang-Undang Surat Akaun, 1960.

……………………………………… ……………………..
(Tandatangan dan Cap Rasmi) (Tarikh)