SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BANTUAN INSENTIF GURU PENDIDIKAN AGAMA DAN KEAGAMAAN

DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .....................................................................................................................
2. Jabatan : .....................................................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................................................
....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menerima dana Bantuan Insentif Guru Diniyah sebesar Rp. 3.600.000,- ( Tiga Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah ) sesuai dengan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD)
Nomor ……………………….
2. Tidak sedang menerima bantuan sama dan sejenis dari instansi, lembaga atau pihak
manapun.
3. Semua data yang ada dalam pengajuan bantuan adalah benar dan sesuai kenyataan, serta
bersedia diperiksa mengenai kebenaran dan kesesuaian data tersebut.
4. Bersedia mengembalikan dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku apabila di kemudian
hari diketahui adanya pelanggaran terhadap ketentuan nomor 1, nomor 2, dan nomor 3 di
atas.
5. Tidak ada potongan / pengkondisian baik dari pihak Forum atau Kementerian Agama

Bersama surat pernyataan ini, terlampir persyaratan administrasi, sesuai dengan ketentuan
administrasi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, ……………… 2022

Materai 10.000

......................................