SILAHKAN ISI DENGAN KOP SURAT MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nomor : xxx/PER/xxx/VII/2021

SIDANG ISTIMEWA KELUARGA MAHASISWA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jabatan :
Organisasi :

Dengan ini Saya atas perwakilan organisasi ………. menyetujui pelaksanaan Sidang
Istimewa Keluarga Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Banjarmasin. Hal ini didasari oleh
Anggaran Rumah Tangga BAB V Pasal 11 terkait mengubah AD/ART KM Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin.

Adapun pelaksanaan Sidang Istimewa ini karena adanya hal-hal yang mendesak yang
harus dibahas bersama Keluarga Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Banjarmasin. Oleh
karena itu Saya bersedia menghadiri dan membawa delegasi organisasi berjumlah 1 penuh dan 1
peninjau.

Barito Kuala/Banjarmasin, xx Agustus 2021

Ketua Umum
DPM/BEM/HIMA/UKM

(Nama)