Anda di halaman 1dari 21

PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN DI JAWA TENGAH TAHUN
ANGGARAN 2023
KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN BLOK ...................
DUSUN........ RT .... RW .... DESA ……………….
KECAMATAN .........

DESA : ……………..
KECAMATAN : .................
KABUPATEN : KENDAL

CONTOH COVER PEKERJAAN SALURAN


PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN DI JAWA TENGAH TAHUN
ANGGARAN 2023
KEGIATAN
PEMBANGUNAN TALUD JALAN ................... RT ....
RW .... DESA ………………. KECAMATAN .........

DESA : ……………..
KECAMATAN : .................
KABUPATEN : KENDAL

CONTOH COVER PEKERJAAN TALUD


PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN ......................
DESA ……………………
Jln ………………………………………………………………..

………………, Februari 2021

Nomor : 410/………../II/ …….. Kepada


Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades
Perihal : Permohonan Dana Bantuan Provinsi Jawa Tengah
Keuangan kepada Pemdes Di -
untuk Peningkatan Sarana SEMARANG
Prasana Perdesaan
di Jawa Tengah TA. 2023

Berdasarkan hasil musyawarah Desa .................... Kec. Kangkung Kab.


Kendal , kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2022, yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah
Tahun Anggaran 2023, berupa sarana prasarana bidang sarpras infrastruktur dengan
jenis kegiatan sebagai berikut : Kegiatan Pembangunan Talud /
Saluran .................... RT ..... RW ..... dengan volume : Panjang : .....m, Lebar : ....m
terletak di RT .... RW .... Desa ......, Kec. ......, Kab. Kendal.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 20....000.000,- berasal dari rencana
swadaya masyarakat sebesar Rp. ...000.000,- dan bantuan keuangan pemerintah
Desa dari Gubernur Propinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 200.000.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa


Tengah berkenan untuk memberikan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa ............. Kecamatan ............Kabupaten Kendal dengan proposal kegiatan
sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan


ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ………………….

……………………
Mengetahui;
a.n. Bupati Kendal Camat ......................
Plt. Kepala Dinas Pemberdayaan
Desa

SUDARYANTO, ST.MM ARDHI PRASETYO, S.STP, MM


Pembina Tingkat I Pembina Tk.I
NIP. 19700715 199903 1 004 NIP. 198109252000121001

TEMBUSAN:
1. Dispermasdes Kab. Kendal
2. Camat ................
3. Arsip
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
DESA …………………. KECAMATAN ................... KABUPATEN KENDAL

Alamat Sekretariat : …………………………………………………………..

A. Latar Belakang
Bahwa di Desa …………… Kecamatan .................. Kabupaten
Kendal terdapat beberapa permasalahan yang menjadi isu strategis, salah
satu diantaranya adalah kondisi sarana prasarana infrastruktur desa yang
belum memadai. Permasalahan ini kemudian dituangkan dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) ………………………
Kecamatan .................. Kabupaten Kendal Tahun 2016 – 2022.
Mengingat bahwa Pendapatan Desa ……………………….. yang
dikelola sampai dengan saat ini belum mampu mengakomodir segala
kebutuhan perbaikan sarana prasarana infrastruktur desa terutama Bidang
infrastruktur saluran, maka kami mengupayakan adanya percepatan
pembangunan desa melalui sumber-sumber anggaran yang ada.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan


Maksud dari tujuan ini adalah meningkatkan partisipasi
masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa
dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat degan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Kabupaten Kendal;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana
perdesaan terutama Infrastruktur saluran.
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan
Talud / Saluran .................. RT ...... RW ...... Di Desa ............ Kecamatan
................... Kabupaten Kendal………………
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan akses saluran yang layak
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
membangun desanya.
4. Meningkatkan Perekonomian masyarakat.

D. Rencana Kegiatan
1. Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Desa
Jungsemi……………………… Kecamatan Kangkung Kabupaten Kendal
Tahun 2023 ini difokuskan pada Pembangunan Talud /
Saluran ....................... RT ....... RW ..... Desa ...........
Kecamatan .............. Kabupaten Kendal.
2. Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Desa
………………………. Kecamatan .................Kabupaten Kendal Tahun
2023 berlokasi di Jln … RT .... RW ...... Dusun …………. Desa
……………….Kecamatan .............. Kabupaten Kendal.
3. Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Desa
…………………… Kecamatan .................Kabupaten Kendal Tahun 2023
rencananya akan dilaksanakan dengan volume : P. ..... m x L.... m,
T. .....m.

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan kepada pemerintah desa dialokasikan sebagai berikut :
Pembangunan Talud / Saluran .................. RT .... RW ... Desa .....
Kecamatan ..... Kabupaten Kendal.

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut di atas,
diperkirakan Menghabiskan biaya sebesar Rp. 20.....000.000,- (Dua
ratus ...... juta rupiah) berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp.
....000.000,- (..... Juta rupiah) dan bantuan keuangan khusus kepada
pemerintah Desa sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah)

G. Susunan Kepengurusan

Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan


Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Desa ..........., Kecamatan ..........,
Kabupaten Kendal dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi
sebagai berikut:

Penanggung jawab : ……………. Kepala Desa

Ketua TPK : ……………. Kaur Perencanaan (PTPKD)


Sekretaris :…………………… Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara :………………… Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : ……………. Tomas/ LPMD
Anggota : ……………. Tomas/LPMD
Anggota : ……………. Tomas/LPMD

H. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan


No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)
1 Persiapan Maret
2 Belanja April
3 Pelaksanaan Mei
4 Pelaporan Juni

I. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2023, semoga mendapatkan persetujuan
dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa.................., Maret 2022

Mengetahui Pelaksana Kegiatan


BPD …………….

………………………….. …………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa ……………..
Kec. .................Kab. Kendal

……………………..
TIM PELAKSANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
DESA ……………… , KEC. ............................, KAB. KENDAL
Alamat Sekretariat : .................................................................................

RENCANA PENGGUNAAN DANA


RAB MENYESUAIKAN
Kegiatan : ……………………………………… KONDISI LAPANGAN
Panjang : .... m, Lebar : ....m, Tinggi : ....... m

Harga satuan Jumlah Dana Desa


No Uraian Kegiatan Volume Satuan
Rp Rp
1 2 3 4 5 6=3*5
A. Belanja Barang dan Jasa
1 Papan Proyek 1.00 Buah 100,000 100,000
2 Prasasti 1.00 Buah 200,000 200,000
Total A 300,000
B. Pekerjaan Saluran / Talud
1 Semen Zak
2 Batu Belah M3
3 Pasir Muntilan M3
4 Batu Pecah 0,5 M3
5 Papan Kayu Lembar
Sub Total 1) 160,378,000
2. ALAT
1 Cangkul Buah 300,000
2 Beton Molen Buah 300,000
3 Selang Ls 40,000
4 Benang Nilon Rol 22,000
Sub Total 2) 662,000
3. UPAH
1 Pekerja 356.00 HOK 85,000 30,260,000
2 Tukang 84.00 HOK 100,000 8,400,000
Sub Total 3) 38,660,000
Total B 199,700,000
TOTAL A + B 200,000,000

………………………….; Maret 2022

Menyetujui : Dibuat Oleh,


Kepala Desa ……………….. Pelaksana Kegiatan

……………………… ……………………
DENAH LOKASI PEKERJAAN
PETA LOKASI KEGIATAN
PETA DESA ..................KECAMATAN ........................ KABUPATEN KENDAL (BERWARNA)
FOTO DOKUMENTASI 0%
TITIK AWAL

TITIK TENGAH

TITIK AKHIR
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA ………………..
KEC. ................ KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : ………………………………………………………………….

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ......tanggal ..................bulan ............tahun 2022 kami masyarakat


Desa ............Kecamatan ..............Kabupaten Kendal, telah mengadakan musyawarah desa dalam
rangka membahas detail kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2023, dan penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah dengan hasil sebagai berikut :

1. Membentuk Pelaksana Kegiatan dibantu TPK, dengan susunan sebagaimana terlampir sebagai
dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
Pembangunan Pengaspalan Jalan ……………………… dengan volume : Panjang : .....m,
Lebar : .....m
3. Menyepakati penunjukan warga miskin sebagai pekerja pelaksana kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Desa …………….. Pemimpin Musdes

…………………… ………………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
( BPD )
DESA ……………..
KEC. ...................KABUPATEN KENDAL
Sekretariat : Jln …………………………………………………………..

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : .........., .............2022


Jam : 09.00 WIB
Tempat : …………………………….
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembahasan Detail Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana
Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023
dan Penunjukan Pelaksana dan Tim Pelaksana Kegiatan.

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan


1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

16. 16

17. 17

18. 18

19. 19

20. 20
No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25

26. 26

27 27

28. 28

29. 29

30. 30

Mengetahui
Kepala Desa ……………….. Pemimpin Musdes

…………………. …………………….
LEMBAR
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN .........................
DESA ………………………..
Jl. ……………………………………………….

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………………………
Alamat : …………………………….
Telp./HP : …………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab


sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data kegiatan baik mengenai lokasi, jenis
kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam Rencana Penggunaan Dana yang
kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan


tanggungjawab dan guna seperlunya.

.............., Februari 2022

Kepala Desa : ..................


Kec. ............... Kab. Kendal

.......................
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN .........................
DESA ………………….
Jl. …………………………………….

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………
Jabatan : Kepala Desa ………………………
Alamat : ……………………………………
Telp./HP : ……………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan


pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan Talud /
Saluran ................ RT ...... RW ..... Desa ....... Kecamatan ......dengan volume :
Panjang : ......m, Lebar : ....m, Tinggi : ...... m terletak di RT .... RW ... Desa .........
Kec. ........., Kab. Kendal. yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami akan memperkerjakan warga
miskin di desa kami sebagaimana daftar terlampir.
Demikian keterangan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab dan guna seperlunya.

.................., ...................2022

Kepala Desa : ……………….


Kec. ................ Kab. Kendal

…………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN ...........................
DESA ………………..
Jl. …………………………………………………..

DAFTAR CALON PEKERJA PADAT KARYA TUNAI


BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN SARPRAS PERDESAAN
KEGIATAN PEMBANGUNAN TALUD / SALURAN .......................

Status Jenis Kelamin Keterangan


No Nama Calon Pekerja
(Tukang/ Pekerja) Lk Pr RTM Penganggur
1 Tukang  
2  Tukang  
3  Pekerja  
4  Pekerja  
5  Pekerja  
6  Pekerja  
7  Pekerja  
8 Tukang  
9  Pekerja  
10  Pekerja  
11  Pekerja  
12  Pekerja  
13  Pekerja  
14 Tukang  
15  Pekerja  
Jumlah

.................., ...................2022

Kepala Desa : ……………….


Kec. ................ Kab. Kendal

…………………..
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
DESA ………………. KECAMATAN ................... KABUPATEN KENDAL

Alamat Sekretariat : …………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Talud / Saluran ……………
Alamat : ………………………………
Telp./HP : ……………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah


Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023, sebesar Rp.
200.000.000,00 (Dua ratus juta rupiah), akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pengaspalan Jalan ……………., yang akan dikerjakan oleh Tim
Pelaksana Kegiatan Desa ………., Kec. ............., Kab. Kendal dan didukung masyarakat
secara swakelola, Untuk itu , kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan
disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud
secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan nya kepada Kepala Desa secara
periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

..............., ...............2022

Mengetahui
Kepala Desa .......................... Ketua TPK Desa ................
Kecamatan ......................Kab. Kendal

............................ ...................................
KETERANGAN :
1. Untuk Judul Proposal apabila mengajukan dengan judul TALUD diberi tambahan nama jalan.
Contoh : PEMBANGUNAN TALUD JALAN ......... RT ..... RW ..... DESA ......... KECAMATAN .....
KABUPATEN KENDAL
2. Untuk Judul Proposal apabila mengajukan dengan judul SALURAN diberi tambahan nama blok
salurannya.
Contoh : PEMBANGUNAN SALURAN BLOK ......... DUSUN ................. RT ..... RW ..... DESA .........
KECAMATAN ..... KABUPATEN KENDAL

Anda mungkin juga menyukai