FORMULIR PENDAFTARAN

KARTU TANDA ANGGOTA

PEMBELA KESATUAN TANAH AIR INDONESIA BERSATU
(PEKAT INDONESIA BERSATU)
Sekretariat: Komplek Harmoni Plaza, blok F 3-4, Jl. Suryopranoto 2, Jakarta Pusat 10120
Telp: 021- 63864904, 63864914, Fax: 021- 63864913, email : dpppekatib@gmail.com

KARTU TANDA ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSATI

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan (*)

Pasphoto
Agama : Islam
4x6
Jabatan : Ketua Seksi Pemberdayaan Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo, 14 Juli 1967

Alamat Lengkap : Jl. Kramat 1 RT 004 RW 007 Kel. Lubang Buaya

Kec. Cipayung, Jakarta Timur

Email/Handphone : 0819 3399 2030

Wilayah : DPK Cipayung Jakarta Timur

No. Urut Keanggotaan : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi anggota, dan dibuatkan Kartu Anggota
dari Pembela Kesatuan Tanah Air Indonesia Bersatu (PEKAT IB).

Jakarta, 12 Oktober 2022

Mengetahui
Ketua, Pemohon,
DPK CIPAYUNG

( BUDI IRIANTO ) ( SUSATI )

Catatan:
• Berkas Formulir Perndaftaran yang telah di isi mulai dari DPW hingga Ranting kirim kembali ke
DPP
• Lampirkan fotocopi KTP
• Lampirkan pasphoto ukuran 4 x 6 ( 1 lembar)
• Biaya Administrasi Pembuatan KTA