01 .04 PROFIL PKM CL Hamdani Mesty

KELOMPOK UMUR (TAHUN)
LAKI-LAKI+PEREMPUAN RASIO JENIS KELAMIN

2 5 6
0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75+

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
PUNGGUK MERANTI 30 22 43 52 64 68 73 63 75 76 46 37 66 43 35 44 48 52 45 49 38 39 28 36 17 18 12 17 11 8 10 5 1,270
PEKALONGAN 41 31 68 70 57 68 62 74 74 73 46 51 50 66 64 47 60 78 62 63 55 47 49 42 38 31 21 14 9 6 15 18 1,550
MERANTI JAYA 55 36 73 41 76 58 82 60 74 108 50 33 65 61 71 67 69 99 81 90 68 61 61 48 19 20 36 28 13 15 20 18 1,756
BUMI SARI 41 43 70 59 77 53 62 66 62 62 63 63 47 46 58 64 84 65 67 64 57 60 48 45 27 31 22 21 17 17 9 13 1,583
CUGUNG LALANG 29 25 37 20 24 28 23 28 36 25 15 21 30 21 37 34 30 27 16 15 10 16 11 9 8 12 8 9 2 4 3 4 617
SURO BALI 22 18 28 27 26 18 26 20 32 22 11 8 7 7 9 10 22 20 29 16 12 16 11 11 4 3 4 9 8 4 7 1 468
AIR HITAM 20 11 25 20 27 18 18 26 25 27 20 22 29 20 19 21 30 26 35 20 10 22 8 10 10 13 3 3 2 3 1 1 545
TANJUNG ALAM 27 21 26 27 40 38 35 26 34 39 47 49 47 48 39 40 45 41 43 44 36 42 28 38 25 28 17 23 8 10 8 6 1,025
265 207 370 316 391 349 381 363 412 432 298 284 341 312 332 327 388 408 378 361 286 303 244 239 148 156 123 124 70 67 73 66 8,814
KEPALA TATA USAHA
...............................
NIP
RESUME PROFIL KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA CUGUNG LALANG
TAHUN 2022
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
L P L+P Satuan Lampiran
I GAMBARAN UMUM
1 Luas Wilayah 1,714 Km2 Tabel 1
2 Jumlah Desa/Kelurahan 8 Desa/Kelurahan Tabel 1
3 Jumlah Penduduk 4,453 4,433 8,886 Jiwa Tabel 2
4 Rata-rata jiwa/rumah tangga 28.0 Jiwa Tabel 1
5 Kepadatan Penduduk /Km2 17.8 Jiwa/Km2 Tabel 1
6 Rasio Beban Tanggungan 0.0 per 100 penduduk produktif Tabel 2
7 Rasio Jenis Kelamin 0.0 Tabel 2
8 Penduduk 15 tahun ke atas melek huruf 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
9 Penduduk 15 tahun yang memiliki ijazah tertinggi
a. SMP/ MTs 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
b. SMA/ MA 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
c. Sekolah menengah kejuruan 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
d. Diploma I/Diploma II 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
e. Akademi/Diploma III 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
f. S1/Diploma IV 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
g. S2/S3 (Master/Doktor) 0.0 0.0 0.0 % Tabel 3
II SARANA KESEHATAN
II.1 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
10 Jumlah Rumah Sakit Umum 0 RS Tabel 4
11 Jumlah Rumah Sakit Khusus 0 RS Tabel 4
12 Jumlah Puskesmas Rawat Inap 0 Puskesmas Tabel 4
13 Jumlah Puskesmas non-Rawat Inap 0 Puskesmas Tabel 4
14 Jumlah Puskesmas Keliling 0 Puskesmas keliling Tabel 4
15 Jumlah Puskesmas pembantu 0 Pustu Tabel 4
16 Jumlah Apotek 0 Apotek Tabel 4
17 RS dengan kemampuan pelayanan gadar level 1 0.0 % Tabel 6
II.2 Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

18 Cakupan Kunjungan Rawat Jalan 0.0 0.0 0.0 % Tabel 5
19 Cakupan Kunjungan Rawat Inap 0.0 0.0 0.0 % Tabel 5
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
20 Angka kematian kasar/Gross Death Rate (GDR) di RS 0.0 0.0 0.0 per 1.000 pasien keluar Tabel 7
21 Angka kematian murni/Nett Death Rate (NDR) di RS 0.0 0.0 0.0 per 1.000 pasien keluar Tabel 7
22 Bed Occupation Rate (BOR) di RS 0.0 % Tabel 8
23 Bed Turn Over (BTO) di RS 0.0 Kali Tabel 8
24 Turn of Interval (TOI) di RS 0.0 Hari Tabel 8
25 Average Length of Stay (ALOS) di RS 0.0 Hari Tabel 8
26 Puskesmas dengan ketersediaan obat vaksin & essensial 1.0 % Tabel 9
II.3 Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

27 Jumlah Posyandu 0 Posyandu Tabel 10
28 Posyandu Aktif 0.0 % Tabel 10
29 Rasio posyandu per 100 balita 1.3 per 100 balita Tabel 10
30 Posbindu PTM 8 Posbindu PTM Tabel 10
III SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

31 Jumlah Dokter Spesialis 0 0 0 Orang Tabel 11
32 Jumlah Dokter Umum 0 0 0 Orang Tabel 11
33 Rasio Dokter (spesialis+umum) 0 per 100.000 penduduk Tabel 11
34 Jumlah Dokter Gigi + Dokter Gigi Spesialis 0 0 0 Orang Tabel 11
35 Rasio Dokter Gigi (termasuk Dokter Gigi Spesialis) 0 per 100.000 penduduk Tabel 11
36 Jumlah Bidan 0 Orang Tabel 12
37 Rasio Bidan per 100.000 penduduk 0 per 100.000 penduduk Tabel 12
38 Jumlah Perawat 0 0 0 Orang Tabel 12
39 Rasio Perawat per 100.000 penduduk 0 per 100.000 penduduk Tabel 12
40 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0 0 Orang Tabel 13
41 Jumlah Tenaga Sanitasi 0 0 0 Orang Tabel 13
42 Jumlah Tenaga Gizi 0 0 0 Orang Tabel 13
43 Jumlah Tenaga Kefarmasian 0 0 0 Orang Tabel 15
IV PEMBIAYAAN KESEHATAN
44 Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 8258.0 % Tabel 17
45 Desa yang memanfaatkan dana desa untuk kesehatan 0.0 % Tabel 18
46 Total anggaran kesehatan Rp. 642.000.000 Rp Tabel 19
47 APBD kesehatan terhadap APBD kab/kota 0.0 % Tabel 19
48 Anggaran kesehatan perkapita Rp. 642.000.000 Rp Tabel 19
V KESEHATAN KELUARGA
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
V.1 Kesehatan Ibu
49 Jumlah Lahir Hidup 66 70 137 Orang Tabel 20
50 Angka Lahir Mati (dilaporkan) 0.0 0.0 0.0 per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 20
51 Jumlah Kematian Ibu 0 Ibu Tabel 21
52 Angka Kematian Ibu (dilaporkan) 0.0 per 100.000 Kelahiran Hidup Tabel 21
53 Kunjungan Ibu Hamil (K1) 96.2 % Tabel 23
54 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 113.0 % Tabel 23
55 Ibu hamil dengan imunisasi Td2+ 0.0 % Tabel 24
56 Ibu Hamil Mendapat Tablet Tambah Darah 90 71.5 % Tabel 27
57 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan 137.0 % Tabel 23
58 Persalinan ditolong Tenaga Kesehatan di Fasyankes 99.3 % Tabel 23
59 Pelayanan Ibu Nifas KF3 691.2 % Tabel 23
60 Ibu Nifas Mendapat Vitamin A 671.1 % Tabel 23
61 Penanganan komplikasi kebidanan 133.3 % Tabel 30
62 Peserta KB Aktif 78.0 % Tabel 28
63 Peserta KB Pasca Persalinan 99.3 % Tabel 29
V.2 Kesehatan Anak

64 Jumlah Kematian Neonatal 0 0 0 neonatal Tabel 31
65 Angka Kematian Neonatal (dilaporkan) 0.0 0.0 0.0 per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
66 Jumlah Bayi Mati 0 0 0 bayi Tabel 31
67 Angka Kematian Bayi (dilaporkan) 0.0 0.0 0.0 per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
68 Jumlah Balita Mati 0 0 0 Balita Tabel 31
69 Angka Kematian Balita (dilaporkan) 0.0 0.0 0.0 per 1.000 Kelahiran Hidup Tabel 31
70 Penanganan komplikasi Neonatal 100.0 250.0 233.3 % Tabel 30
71 Bayi baru lahir ditimbang 100.0 100.0 100.0 % Tabel 33
72 Berat Badan Bayi Lahir Rendah (BBLR) 3.0 4.3 3.7 % Tabel 33
73 Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) 66.0 70.0 137.0 % Tabel 34
74 Kunjungan Neonatus 3 kali (KN Lengkap) 66.0 70.0 137.0 % Tabel 34
75 Bayi yang diberi ASI Eksklusif 98.0 % Tabel 35
76 Pelayanan kesehatan bayi 106.5 88.5 97.6 % Tabel 36
77 Desa/Kelurahan UCI 100.0 % Tabel 37
78 Cakupan Imunisasi Campak/MR pada Bayi 0.0 0.0 0.0 % Tabel 39
79 Imunisasi dasar lengkap pada bayi 0.0 0.0 0.0 % Tabel 39
80 Bayi Mendapat Vitamin A 800.0 % Tabel 41
81 Anak Balita Mendapat Vitamin A 74.5 % Tabel 41
82 Pelayanan kesehatan balita 89.8 0.0 0.0 % Tabel 42
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
83 Balita ditimbang (D/S) 491.4 492.5 58.5 % Tabel 43
84 Balita gizi kurang (BB/umur) 7.6 % Tabel 44
85 Balita pendek (TB/umur) 32.3 % Tabel 44
86 Balita kurus (BB/TB) 11.1 Tabel 44
87 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 1 SD/MI 100.0 % Tabel 45
88 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 7 SMP/MTs 100.0 %
Tabel 45
89 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa Kelas 10 SMA/MA 0.0 %
Tabel 45
90 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar 100.0 % Tabel 45
V.3 Kesehatan Usia Produktif dan Usia Lanjut

91 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 69.5 90.7 79.8 % Tabel 48
92 Pelayanan Kesehatan Usila (60+ tahun) 17.1 82.5 49.8 % Tabel 49
VI PENGENDALIAN PENYAKIT
VI.1 Pengendalian Penyakit Menular Langsung
93 Persentase orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 0.00 % Tabel 51
94 CNR seluruh kasus TBC 0 per 100.000 penduduk Tabel 51
95 Case detection rate TBC 0.00 % Tabel 51
96 Cakupan penemuan kasus TBC anak 0.00 % Tabel 51
97 Angka kesembuhan BTA+ 1.4 1.0 4.1 % Tabel 52
98 Angka pengobatan lengkap semua kasus TBC 0.0 0.0 0.0 % Tabel 52
99 Angka keberhasilan pengobatan (Success Rate) semua
kasus TBC 1.4 1.0 9.7 % Tabel 52
100 Jumlah kematian selama pengobatan tuberkulosis 0.0 per 100.000 penduduk Tabel 52
101 Penemuan penderita pneumonia pada balita 0.0 % Tabel 53
102 Puskesmas yang melakukan tatalaksana standar
pneumonia min 60% 0.0 % Tabel 53
103 Jumlah Kasus HIV 0 1 1 Kasus Tabel 54
104 Jumlah Kasus Baru AIDS 0 0 0 Kasus Tabel 55
105 Jumlah Kematian akibat AIDS 0 0 0 Jiwa Tabel 55
106 Persentase Diare ditemukan dan ditangani pada balita 0.0 % Tabel 56
107 Persentase Diare ditemukan dan ditangani pada semua umur 0.0 % Tabel 56
108 Jumlah Kasus Baru Kusta (PB+MB) 0 0 0 Kasus Tabel 57
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
109 Angka penemuan kasus baru kusta (NCDR) 0 0 0 per 100.000 penduduk Tabel 57
110 Persentase Kasus Baru Kusta anak 0-14 Tahun 0.0 % Tabel 58
111 Persentase Cacat Tingkat 0 Penderita Kusta 0.0 % Tabel 58
112 Persentase Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta 0.0 % Tabel 58
113 Angka Cacat Tingkat 2 Penderita Kusta 0.0 per 100.000 penduduk Tabel 58
114 Angka Prevalensi Kusta 0.0 per 10.000 Penduduk Tabel 59
115 Penderita Kusta PB Selesai Berobat (RFT PB) 0.0 0.0 0.0 % Tabel 60
116 Penderita Kusta MB Selesai Berobat (RFT MB) 0.0 0.0 0.0 % Tabel 60
VI.2 Pengendalian Penyakit yang Dapat Dicegah dengan

Imunisasi
117 AFP Rate (non polio) < 15 tahun 0.0 per 100.000 penduduk <15 tahun Tabel 61
118 Jumlah kasus difteri 0 0 0 Kasus Tabel 62
119 Case fatality rate difteri 0.0 % Tabel 62
120 Jumlah kasus pertusis 0 0 0 Kasus Tabel 62
121 Jumlah kasus tetanus neonatorum 0 0 0 Kasus Tabel 62
122 Case fatality rate tetanus neonatorum 0.0 % Tabel 62
123 Jumlah kasus hepatitis B 0 0 0 Kasus Tabel 62
124 Jumlah kasus suspek campak 0 0 0 Kasus Tabel 62
125 Insiden rate suspek campak 0.0 0.0 0.0 per 100.000 penduduk Tabel 62
126 KLB ditangani < 24 jam 2.0 % Tabel 63
VI.3 Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik

127 Angka kesakitan (incidence rate)DBD 0.0 0.0 2.0 per 100.000 penduduk Tabel 65
128 Angka kematian (case fatality rate) DBD 0.0 0.0 0.0 % Tabel 65
129 Angka kesakitan malaria (annual parasit incidence) 0.0 0.0 0.0 per 1.000 penduduk Tabel 66
130 Konfirmasi laboratorium pada suspek malaria 100.0 % Tabel 66
131 Pengobatan standar kasus malaria positif 0.0 % Tabel 66
132 Case fatality rate malaria 0.0 0.0 0.0 % Tabel 66
133 Penderita kronis filariasis 0 0 0 Kasus Tabel 67
VI.4 Pengendalian Penyakit Tidak Menular

135 Penderita Hipertensi Mendapat Pelayanan Kesehatan 471.0 512.0 1019.0 % Tabel 68
136 Penyandang DM mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 84.3 % Tabel 69
138 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara 0.0 % perempuan usia 30-50 tahun Tabel 70
ANGKA/NILAI No.
NO INDIKATOR
139 Persentase IVA positif pada perempuan usia 30-50 tahun 0.0 % Tabel 70
140 % tumor/benjolan payudara pada perempuan 30-50 tahun 0.0 % Tabel 70
141 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 9.0 % Tabel 71
VIIKESEHATAN LINGKUNGAN
142 Sarana air minum dengan risiko rendah dan sedang 723.0 % Tabel 72
143 Sarana air minum memenuhi syarat 0.0 % Tabel 72
144 Penduduk dengan akses terhadap sanitasi yang layak 67.1
(jamban sehat) % Tabel 73
145 Desa STBM 0.0 % Tabel 74
146 Tempat-tempat umum memenuhi syarat kesehatan 0.0 % Tabel 75
147 Tempat pengelolaan makanan memenuhi syarat kesehatan 0.0 % Tabel 76
TABEL 1
LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,

DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT DESA
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
TAHUN 2022
LUAS JUMLAH JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN

JUMLAH
NO DESA WILAYAH DESA + PENDUDUK RUMAH JIWA/RUMAH PENDUDUK
DESA KELURAHAN KELURAHAN
(km2) TANGGA TANGGA per km2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PUNGGUK MERANTI 8,65 ha 1 0 1 1,264 380 3.4 2.7
2 PEKALONGAN 555 ha 1 0 1 1,555 482 3.0 1.8
3 MERANTI JAYA 162,43 ha 1 0 1 1,751 545 3.8 3.8
4 BUMI SARI 108,5 ha 1 0 1 1,627 487 3.4 2.6 0

5 CUGUNG LALANG 160 ha 1 0 1 617 121 4.0 1.0
6 SURO BALI 32,7 ha 1 0 1 510 151 3.5 1.3
7 AIR HITAM 135 ha 1 0 1 537 145 3.4 2.4
8 TANJUNG ALAM 552,0 ha 1 0 1 1,025 339 3.5 2.1
PUSKESMAS 1,714.3 8 0 8 8,886 2,650 28.0 17.8
Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/Kota KEPALA TATA USAHA

- sumber lain…... (sebutkan)
.....................
NIP.
TABEL 2
JUMLAH PENDUDUK MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

TAHUN 2022
JUMLAH PENDUDUK
NO KELOMPOK UMUR (TAHUN)
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI+PEREMPUAN RASIO JENIS KELAMIN
1 2 3 4 5 6
1 0-4 300 385 685

2 5-9 369 286 655
3 10 - 14 322 304 626
4 15 - 19 380 398 778
5 20 - 24 366 343 709
6 25 - 29 378 353 731
7 30 - 34 405 377 782
8 35 - 39 386 372 758
9 40 - 44 358 365 723
10 45 - 49 323 267 590
11 50 - 54 216 244 460
12 55 - 59 215 223 438
13 60 - 64 156 189 345
14 65 - 69 133 153 286
15 70 - 74 76 100 176
16 75+ 70 88 158
KABUPATEN/KOTA 4,453 4,433 8,886

ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO)
Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/kota KEPALA TATA USAHA

- Sumber lain…... (sebutkan)
...............................
NIP
TABEL 3
PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF

DAN IJAZAH TERTINGGI YANG DIPEROLEH MENURUT JENIS KELAMIN
TAHUN 2022
JUMLAH PERSENTASE
NO VARIABEL LAKI-LAKI+ LAKI-LAKI+
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS 12,124 11,213 23,337

2 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF
289 276 565
3 PERSENTASE PENDIDIKAN TERTINGGI YANG DITAMATKAN: 745 542 1,287

a. TIDAK MEMILIKI IJAZAH SD 1,354 898 2,252
b. SD/MI 824 746 1,570
c. SMP/ MTs 923 641 1,564
d. SMA/ MA 965 667 1,632
e. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN 346 467 813
f. DIPLOMA I/DIPLOMA II 124 128 252
g. AKADEMI/DIPLOMA III 113 159 272
h. S1/DIPLOMA IV 178 189 367
i. S2/S3 (MASTER/DOKTOR) 5 8 13
Sumber: …………… (sebutkan)

KEPALA TATA USAHA
......................................
NIP
TABEL 4
JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENURUT KEPEMILIKAN

TAHUN 2022
PEMILIKAN/PENGELOLA
NO FASILITAS KESEHATAN
KEMENKES PEM.PROV PEM.KAB/KOTA TNI/POLRI BUMN SWASTA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
RUMAH SAKIT
1 RUMAH SAKIT UMUM -
2 RUMAH SAKIT KHUSUS -
PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
1 PUSKESMAS RAWAT INAP -
- JUMLAH TEMPAT TIDUR -
2 PUSKESMAS NON RAWAT INAP -
3 PUSKESMAS KELILING -
4 PUSKESMAS PEMBANTU -
SARANA PELAYANAN LAIN
1 RUMAH BERSALIN -
2 KLINIK PRATAMA -
3 KLINIK UTAMA -
4 BALAI PENGOBATAN -
5 PRAKTIK DOKTER BERSAMA -
6 PRAKTIK DOKTER UMUM PERORANGAN -
7 PRAKTIK DOKTER GIGI PERORANGAN -
8 PRAKTIK DOKTER SPESIALIS PERORANGAN -
9 PRAKTIK PENGOBATAN TRADISIONAL -
10 BANK DARAH RUMAH SAKIT -
11 UNIT TRANSFUSI DARAH -
12 LABORATORIUM KESEHATAN
SARANA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI KEFARMASIAN
1 INDUSTRI FARMASI -
2 INDUSTRI OBAT TRADISIONAL -
3 USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL -
4 PRODUKSI ALAT KESEHATAN -
5 PEDAGANG BESAR FARMASI -
6 APOTEK -
7 APOTEK PRB -
8 TOKO OBAT -
9 TOKO ALKES -
Sumber: ……................ (sebutkan)

TABEL 5
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN BARU RAWAT JALAN, RAWAT INAP, DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2022
JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

NO SARANA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN RAWAT INAP JUMLAH
L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 11
JUMLAH KUNJUNGAN 4,440 5,839 10,279 0 0 0 8 1 9

JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA 0 0 0
CAKUPAN KUNJUNGAN (%) 0.0 0.0 0.0
1 JANUARI 359 485 844 0 0 0 1 0 1
2 FEBRUARI 405 460 865 0 0 0 0 0 0
3 MARET 351 588 939 0 0 0 1 0 1
4 APRIL 323 431 754 0 0 0 1 1
5 MEI 345 465 810 0 0 0 1 0 1
6 JUNI 330 460 790 0 0 0 1 0 1
7 JULI 412 453 865 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 470 647 1,117 0 0 0 1 0 1
9 SEPTEMBER 327 526 583 0 0 0 1 0 1
10 OKTOBER 387 430 817 0 0 0 1 0 1
11 NOVEMBER 357 452 809 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 374 442 816 0 0 0 1 0 1
JUMLAH 4,440 5,839 10,279 0 0 0 8 1 9
Sumber: ……………… (sebutkan)

Catatan: Puskesmas non rawat inap hanya melayani kunjungan rawat jalan PENGELOLA PELAYANAN UMU
RENITA
NIP.
TABEL 6
PERSENTASE RUMAH SAKIT DENGAN KEMAMPUAN PELAYANAN GAWAT DARURAT (GADAR ) LEVEL I
TAHUN 2022
MEMPUNYAI KEMAMPUAN YAN. GADAR LEVEL I

NO RUMAH SAKIT JUMLAH
JUMLAH %
1 2 3 4 5
1 RUMAH SAKIT UMUM 0 0 0.0
2 RUMAH SAKIT KHUSUS 0 0 0.0
KABUPATEN/KOTA 0 0 0.0

TABEL 7
ANGKA KEMATIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

TAHUN 2022
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR MATI

NAMA RUMAH JUMLAH (HIDUP + MATI)
PASIEN KELUAR MATI
≥ 48 JAM DIRAWAT
Gross Death Rate Net Death Rate
NO
SAKITa TEMPAT TIDUR
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN/KOTA - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Keterangan: a termasuk rumah sakit swasta
TABEL 8
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

TAHUN 2022
PASIEN KELUAR
NAMA RUMAH JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH LAMA
NO (HIDUP + BOR (%) BTO (KALI) TOI (HARI) ALOS (HARI)
SAKITa TEMPAT TIDUR MATI)
PERAWATAN DIRAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0.0 0 0 0

Keterangan: a termasuk rumah sakit swasta
TABEL 9
PERSENTASE PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL

CUGUNG LALANG
2022
NO DESA KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN ESENSIAL*
1 3 4
1 PUNGGUK MERANTI Tersedia
2 PEKALONGAN Tersedia
3 MERANTI JAYA Tersedia
4 BUMI SARI Tersedia
5 CUGUNG LALANG Tersedia
6 SURO BALI Tersedia
7 AIR HITAM Tersedia
8 TANJUNG ALAM Tersedia
JUMLAH DESA YANG MEMILIKI 80% OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL 8
JUMLAH DESA YANG MELAPOR 8
% DESA DENGAN KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN ESENSIAL 100.00%
Sumber: …………….. (sebutkan)

Keterangan: *) beri tanda "V" jika puskesmas memiliki obat dan vaksin esensial ≥80%
*) beri tanda "X" jika puskesmas memiliki obat dan vaksin esensial <80%
*) jika puskesmas tersebut tidak melapor, mohon dikosongkan atau tidak memberi tanda "V" maupun "X"
PENGELOLA GUDANG FARMASI
..............................
NIP.
TABEL 10
JUMLAH POSYANDU DAN POSBINDU PTM* MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
STRATA POSYANDU
POSYANDU AKTIF* JUMLAH
NO DESA PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
JUMLAH POSBINDU PTM**
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUNGGUK MERANTI 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 1 100.0 1
2 PEKALONGAN 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 1 100.0 1
3 MERANTI JAYA 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 1 100.0 1
4 BUMI SARI 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 1 100.0 1
5 CUGUNG LALANG 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0 1 1 100.0 1
6 SURO BALI 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0 1 1 100.0 1
7 AIR HITAM 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100.0 1 1 100.0 1
8 TANJUNG ALAM 0 0.0 0 0.0 1 100.0 0 0.0 1 1 100.0 1
JUMLAH 5 3 8 8
RASIO POSYANDU PER 100 BALITA 1.3
Sumber: ……………………. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM PROMKES

*Posyandu aktif: posyandu purnama + mandiri
**PTM: Penyakit Tidak Menular
.........................
NIP.
TABEL 11
JUMLAH TENAGA MEDIS DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN 2022
DR SPESIALIS a DOKTER UMUM TOTAL DOKTER GIGI DOKTER TOTAL

NO UNIT KERJA GIGI SPESIALIS
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1 RS …………
dst. (mencakup RS Pemerintah
dan swasta dan termasuk
pula Rumah Bersalin) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLINIK DI INSTITUSI DIKNAKES/DIKLAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KLINIK DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA)b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKb 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Sumber: ……………… (sebutkan) KEPALA TATA USAHA

Keterangan : a) Jumlah termasuk S3;
b) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
..........................
NIP.
TABEL 12
JUMLAH TENAGA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN 2022
PERAWATa
NO UNIT KERJA BIDAN
L P L+P
1 2 3 4 5 6
1 Puskesmas ……… 4 14 18 12
1 RS …………
pula Rumah Bersalin)
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN
KLINIK DI INSTITUSI DIKNAKES/DIKLAT
KLINIK DI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA
JUMLAH (KAB/KOTA)b
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKb 0.0 0.0
4 11 10
Keterangan : a) Jumlah termasuk S3; b) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
KEPALA TATA USAHA
..........................
NIP.
TABEL 13
JUMLAH TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT, KESEHATAN LINGKUNGAN, DAN GIZI DI FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2022
KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN LINGKUNGAN GIZI

NO UNIT KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Puskesmas ……… 1 4 5 0 0 0 0 1 1
1 RS …………
JUMLAH (KAB/KOTA)a
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKa 5.0 0.0 1.0

Keterangan : a) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali KEPALA TATA USAHA
..........................
NIP.
TABEL 14
JUMLAH TENAGA TEKNIK BIOMEDIKA, KETERAPIAN FISIK, DAN KETEKNISAN MEDIK DI FASILITAS KESEHATAN
TAHUN 2022
NO UNIT KERJA AHLI LABORATORIUM TENAGA TEKNIK KETERAPIAN FISIK KETEKNISIAN MEDIS
MEDIK BIOMEDIKA LAINNYA
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
1 RS …………
JUMLAH (KAB/KOTA)a
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUKa 0.0 1.0 0.0 0.0

Keterangan : a) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
..........................
NIP.
TABEL 15
JUMLAH TENAGA KEFARMASIAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN 2022
TENAGA KEFARMASIAN
NO UNIT KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIANa APOTEKER TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Puskesmas ……… 0 0 0 1 0 1 1 0 1
1 RS …………
JUMLAH (KAB/KOTA)b
RASIO TERHADAP 100.000 PENDUDUK b 0.0 1.0 1.0

Keterangan : a) Termasuk analis farmasi, asisten apoteker, dan sarjana farmasi;
b) Tenaga kesehatan yang bertugas di lebih dari satu tempat, hanya dihitung satu kali
..........................
NIP.
TABEL 16
JUMLAH TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN

TAHUN 2022
TENAGA PENUNJANG/PENDUKUNG KESEHATAN
TENAGA DUKUNGAN TOTAL

NO UNIT KERJA PEJABAT STRUKTURAL TENAGA PENDIDIK
MANAJEMEN

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puskesmas ……… 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 RS ………… 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst. (mencakup RS Pemerintah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan swasta dan termasuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pula Rumah Bersalin) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTITUSI DIKNAKES/DIKLAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) a
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

TABEL 17
CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN PENDUDUK MENURUT JENIS JAMINAN

TAHUN 2022
PESERTA JAMINAN KESEHATAN

NO JENIS KEPESERTAAN
JUMLAH %
1 2 3 4
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
1 PBI APBN 3,732 3,732.0
2 PBI APBD 3,732 3,732.0
SUB JUMLAH PBI 7,464 7,464.0
NON PBI
1 Pekerja Penerima Upah (PPU) 0 0.0
2 Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/mandiri 0 0.0
3 Bukan Pekerja (BP) 0 0.0
SUB JUMLAH NON PBI 821 821.0
JUMLAH (KAB/KOTA) 8,285 8,258.0
Sumber: ……………….. (sebutkan)

TABEL 18
PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
DESA
NO DESA
YG MEMANFAATKAN DANA
JUMLAH DESA UNTUK KESEHATAN %
1 3 4 5 6
1 PUNGGUK MERANTI 868,182,000 138,454,560 15.9
2 PEKALONGAN 854,612,000 91,600,000 10.7
3 MERANTI JAYA 876,687,000 141,400,000 16.1
4 BUMI SARI 841,396,000 97,340,000 11.6
5 CUGUNG LALANG 702,434,000 144,204,125 20.5
6 SURO BALI 702,855,000 122,228,300 17.4
7 AIR HITAM 730,646,000 99,152,000 13.6
8 TANJUNG ALAM 860,769,000 138,462,000 16.1
JUMLAH 6,437,581,000 972,840,985
Sumber: ……................ (sebutkan) 8 PENGELOLA PROGRAM PROMKES
.........................
NIP.
TABEL 19
ALOKASI ANGGARAN KESEHATAN

TAHUN 2022
ALOKASI ANGGARAN KESEHATAN (Rp)

NO SUMBER BIAYA
ALOKASI REASLISASI %
1 2 3 4
ANGGARAN KESEHATAN BERSUMBER:
1 APBD KAB/KOTA
a. Belanja Langsung Rp. 642.000.000 100.0
b. Belanja Tidak Langsung Rp. 642.000.000
c. Dana Alokasi Khusus (DAK)
- DAK fisik Rp. 0,00
1. Reguler
2. Penugasan
3. Afirmasi
- DAK non fisik
1. BOK Rp. 642.000.000
2. Akreditasi Rp. 642.000.000
3. Jampersal
2 APBD PROVINSI
a. Belanja Langsung Rp. 0,00 0.00
b. Belanja Tidak Langsung
c. Dana Alokasi Khusus (DAK) : BOK
3 APBN :
a. Dana Dekonsentrasi Rp. 0,00 0.00
b. Lain-lain (sebutkan), misal bansos kapitasi
4 PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI (PHLN)

(sebutkan project dan sumber dananya) 0.00
5 SUMBER PEMERINTAH LAIN* 0.00
TOTAL ANGGARAN KESEHATAN Rp. 642.000.000

TOTAL APBD KAB/KOTA
% APBD KESEHATAN THD APBD KAB/KOTA 0.0
ANGGARAN KESEHATAN PERKAPITA Rp. 642.000.000
Sumber: ……................ (sebutkan) Bendahara Pengeluaran
.........................
NIP.
TABEL 20
JUMLAH KELAHIRAN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
JUMLAH KELAHIRAN
NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 9 0 9 5 0 5 14 0 14
2 PEKALONGAN 8 0 8 14 0 14 22 0 22
3 MERANTI JAYA 19 0 19 18 0 18 37 0 37
4 BUMI SARI 10 0 10 11 0 11 21 0 21
5 CUGUNG LALANG 8 0 8 7 0 7 15 0 15
6 SURO BALI 3 0 3 5 0 5 8 0 8
7 AIR HITAM 4 0 4 5 0 5 9 0 9
8 TANJUNG ALAM 5 1 6 5 0 5 11 1 12
JUMLAH (KAB/KOTA) 66 1 67 70 0 70 137 1 138
ANGKA LAHIR MATI PER 1.000 KELAHIRAN (DILAPORKAN)
Sumber: ………. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KIA

Keterangan : Angka Lahir Mati (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan Angka Lahir Mati yang sebenarnya di populasi
.......................................
NIP.
TABEL 21
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
KEMATIAN IBU
JUMLAH LAHIR JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
NO DESA
HIDUP
< 20 tahun 20-34 ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun 20-34 ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun 20-34 ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun 20-34 ≥35 tahun JUMLAH
tahun tahun tahun tahun
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PUNGGUK MERANTI 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 137 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA KEMATIAN IBU (DILAPORKAN)

136
Keterangan:
.......................................
NIP.
TABEL 22
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT PENYEBAB, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
PENYEBAB KEMATIAN IBU
NO DESA GANGGUAN
HIPERTENSI
SISTEM GANGGUAN
PERDARAHAN DALAM INFEKSI LAIN-LAIN
PEREDARAN METABOLIK**
KEHAMILAN
DARAH *
1 2 4 5 6 7 8 9
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

* Jantung, Stroke, dll
** Diabetes Mellitus, dll
.......................................
NIP.
TABEL 23
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA IBU HAMIL, IBU BERSALIN, DAN IBU NIFAS MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
IBU HAMIL IBU BERSALIN/NIFAS
NO DESA K1 K4* PERSALINAN PERSALINAN DI KF1 KF2 KF3 IBU NIFAS

JUMLAH JUMLAH DITOLONG NAKES FASYANKES** MENDAPAT VIT A
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PUNGGUK MERANTI 23 16 69.6 10 43.5 19 14 73.7 14 73.7 14 73.7 14 73.7 13 68.4 14 73.7
2 PEKALONGAN 31 36 116.1 19 61.3 22 22 100.0 22 100.0 22 100.0 22 100.0 21 95.5 18 81.8
3 MERANTI JAYA 33 39 118.2 24 72.7 24 37 154.2 37 154.2 37 154.2 37 154.2 35 145.8 31 129.2
4 BUMI SARI 32 24 75.0 15 46.9 26 21 80.8 21 80.8 21 80.8 21 80.8 18 69.2 19 73.1
5 CUGUNG LALANG 11 10 90.9 16 145.5 10 15 150.0 15 150.0 15 150.0 15 150.0 12 120.0 10 100.0
6 SURO BALI 9 8 88.9 10 111.1 9 9 100.0 9 100.0 9 100.0 9 100.0 6 66.7 8 88.9
7 AIR HITAM 9 7 77.8 7 77.8 10 8 80.0 8 80.0 8 80.0 8 80.0 7 70.0 8 80.0
8 TANJUNG ALAM 10 12 120.0 12 120.0 18 11 61.1 11 61.1 11 61.1 11 61.1 10 55.6 8 44.4
JUMLAH (KAB/KOTA) 158 152 96.2 113 113.0 138 137 137.0 137 99.3 137 800 137 800 122 691 116 671
Sumber: ………. (sebutkan)

Keterangan: *cakupan K4 sama dengan indikator SPM "persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil"
PENGELOLA PROGRAM KIA
** persalinan di fasyankes sama dengan indikator SPM "persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan"
.......................................
NIP.
TABEL 24
CAKUPAN IMUNISASI TT PADA IBU HAMIL MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
IMUNISASI Td PADA IBU HAMIL

NO DESA JUMLAH IBU TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 T2±
HAMIL
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PUNGGUK MERANTI 23 0 0 0 0 16 16
2 PEKALONGAN 31 0 0 0 0 36 36
3 MERANTI JAYA 33 0 0 0 1 38 39
4 BUMI SARI 32 0 0 0 0 21 21
5 CUGUNG LALANG 11 0 0 0 0 10 10
6 SURO BALI 9 0 0 0 0 7 7
7 AIR HITAM 9 0 0 0 0 8 8
8 TANJUNG ALAM 10 0 0 0 0 12 12
JUMLAH 158 0 0 0 0 0 0 1 0 148 0 149 0

0 0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
.......................................
NIP.
TABEL 25
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR YANG TIDAK HAMIL MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH WUS IMUNISASI Td PADA WUS TIDAK HAMIL

NO DESA TIDAK HAMIL TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
(15-39 TAHUN) JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PUNGGUK MERANTI 415 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 425 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 430 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 209 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 147 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 126 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 127 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 243 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2,122 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.......................................
NIP.
TABEL 26
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR (HAMIL DAN TIDAK HAMIL) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
IMUNISASI Td PADA WUS

JUMLAH WUS
NO KECAMATAN (15-39 TAHUN) Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PUNGGUK MERANTI 415 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 425 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 430 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
4 BUMI SARI 209 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 147 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
6 SURO BALI 126 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 127 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 243 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
JUMLAH 2,280 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
.......................................
NIP.
TABEL 27
JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) MENURUT KECAMATAN DAN
PUSKESMAS
CUGUNG LALANG
2022
TTD (90 TABLET)

NO DESA JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH %
1 2 4 5 6
1 PUNGGUK MERANTI 23 10 43
2 PEKALONGAN 31 19 61
3 MERANTI JAYA 33 24 73
4 BUMI SARI 32 15 47
5 CUGUNG LALANG 11 16 145
6 SURO BALI 9 10 111
7 AIR HITAM 9 7 78
8 TANJUNG ALAM 10 12 120
JUMLAH 158 113 72
Sumber: ……………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM GIZI
.......................................
NIP.
TABEL 28
PESERTA KB AKTIF MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
PESERTA KB AKTIF
NO DESA JUMLAH PUS
KONDOM % SUNTIK % PIL % AKDR % MOP % MOW % IMPLAN % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PUNGGUK MERANTI 223 37 16.6 72 32.3 59 26.5 1 0.4 0 0.0 0 0.0 1 0.4 170 76.2
2 PEKALONGAN 233 40 17.2 78 33.5 70 30.0 0 0.0 0 0.0 1 0.4 1 0.4 190 81.5
3 MERANTI JAYA 289 65 22.5 84 29.1 59 20.4 2 0.7 0 0.0 1 0.3 5 1.7 216 74.7
4 BUMI SARI 300 75 25.0 75 25.0 77 25.7 1 0.3 0 0.0 0 0.0 1 0.3 229 76.3
5 CUGUNG LALANG 97 22 22.7 25 25.8 24 24.7 2 2.1 0 0.0 0 0.0 2 2.1 75 77.3
6 SURO BALI 99 23 23.2 32 32.3 22 22.2 1 1.0 0 0.0 0 0.0 3 3.0 81 81.8
7 AIR HITAM 98 21 21.4 37 37.8 35 35.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 3.1 96 98.0
8 TANJUNG ALAM 189 67 35.4 33 17.5 32 16.9 1 0.5 0 0.0 0 0.0 2 1.1 135 71.4
JUMLAH 1,528 350 22.9 436 28.5 378 24.7 8 0.52 0 0.00 2 0.13 18 12.2 1,192 78.0
Sumber: ……………….. (sebutkan)

Keterangan: PENGELOLA PROGRAM KIA
AKDR: Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
MOP : Metode Operasi Pria
MOW : Metode Operasi Wanita .......................................
NIP.
TABEL 29
CAKUPAN DAN PROPORSI PESERTA KB PASCA PERSALINAN MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH IBU PESERTA KB PASCA PERSALINAN

NO DESA
BERSALIN
KONDOM % SUNTIK % PIL % AKDR % MOP % MOW % IMPLAN % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PUNGGUK MERANTI 14 1 7.1 10 71.4 1 7.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 12 85.7
2 PEKALONGAN 22 5 22.7 12 54.5 4 18.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 21 95.5
3 MERANTI JAYA 37 10 27.0 17 45.9 8 21.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 35 94.6
4 BUMI SARI 21 4 19.0 12 57.1 5 23.8 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 21 100.0
5 CUGUNG LALANG 15 3 20.0 9 60.0 3 20.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 15 100.0
6 SURO BALI 8 1 12.5 4 50.0 2 25.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 7 87.5
7 AIR HITAM 9 2 22.2 6 66.7 2 22.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 10 111.1
8 TANJUNG ALAM 11 2 18.2 8 72.7 5 45.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 15 136.4
JUMLAH 137 28 20.4 78 56.9 31 22.6 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 136 99.3
Sumber: ……………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KIA
.......................................
NIP.
TABEL 30
JUMLAH DAN PERSENTASE PENANGANAN KOMPLIKASI KEBIDANAN DAN KOMPLIKASI NEONATAL

MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PERKIRAAN PENANGANAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL

BUMIL PERKIRAAN NEONATAL
JUMLAH KOMPLIKASI JUMLAH LAHIR HIDUP KOMPLIKASI
NO DESA DENGAN KEBIDANAN L P L+P
IBU HAMIL KOMPLIKASI
KEBIDANAN S % L P L+P L P L+P S % S % S %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PUNGGUK MERANTI 4 1 0 0.0 9 5 14 1 1 2 0 0.0 0 0.0 0 -
2 PEKALONGAN 6 5 0 0.0 8 14 22 1 2 3 0 0.0 0 0.0 0 -
3 MERANTI JAYA 7 7 0 0.0 19 18 37 2 2 4 1 50.0 1 50.0 2 50.0
4 BUMI SARI 6 6 2 33.3 10 11 21 2 1 3 1 50.0 0 0.0 1 33.3
5 CUGUNG LALANG 2 7 0 0.0 8 7 15 1 1 2 0 0.0 1 100.0 1 50.0
6 SURO BALI 2 0 0 0.0 4 5 9 1 1 2 0 0.0 0 0.0 0 -
7 AIR HITAM 2 1 0 0.0 3 5 8 0 1 1 0 - 1 100.0 1 100.0
8 TANJUNG ALAM 3 1 1 100.0 5 5 10 2 1 3 0 0.0 0 0.0 0 -
JUMLAH 32 28 3 133 66 70 136 10 10 20 2 100 3 250 5 233
Sumber: ……………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KIA
.......................................
NIP.
TABEL 31
JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH KEMATIAN
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
NO DESA PUSKESMAS BALITA BALITA BALITA
NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH
BAYIa BAYIa BAYIa
BALITA TOTAL BALITA TOTAL BALITA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA KEMATIAN (DILAPORKAN)

Keterangan : - Angka Kematian (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan AKN/AKB/AKABA yang sebenarnya di populasi
- a : kematian bayi termasuk kematian pada neonatal
.......................................
NIP.
TABEL 32
JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN ANAK BALITA MENURUT PENYEBAB UTAMA, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI) PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL (29 HARI-11 BULAN) PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA (12-59 BULAN)
NO DESA TETANUS KELAINAN
KELAINAN PNEUMONI KELAINAN PNEUMONI
BBLR ASFIKSIA NEONATO SEPSIS BAWAAN LAIN-LAIN A DIARE MALARIA TETANUS SARAF SALURAN LAIN-LAIN A DIARE MALARIA CAMPAK DEMAM DIFTERI LAIN-LAIN
RUM CERNA
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
.......................................
NIP.
TABEL 33
BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BAYI BARU LAHIR DITIMBANG BBLR

JUMLAH LAHIR HIDUP
NO DESA L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 9 5 14 9 100.0 5 100.0 14 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 8 14 22 8 100.0 14 100.0 22 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 19 18 37 19 100.0 18 100.0 37 100.0 1 5.3 1 5.6 2 2.0
4 BUMI SARI 10 11 21 10 100.0 11 100.0 21 100.0 1 10.0 0 0.0 1 1.0
5 CUGUNG LALANG 8 7 15 8 100.0 7 100.0 15 100.0 0 0.0 1 14.3 1 1.0
6 SURO BALI 4 5 9 4 100.0 5 100.0 9 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 3 5 8 3 100.0 5 100.0 8 100.0 0 0.0 1 20.0 1 1.0
8 TANJUNG ALAM 5 5 10 5 100.0 5 100.0 10 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
JUMLAH 66 70 136 66 100 70 100 136 100 2 3.0 3 4.3 5 3.7
Sumber: ………. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM GIZI
.......................................
NIP.
TABEL 34
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
KUNJUNGAN NEONATAL 1 KALI (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL 3 KALI (KN LENGKAP)*

JUMLAH LAHIR HIDUP
NO DESA L P L+P L P L+P
L P L +P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 9 5 14 9 9.0 5 5.0 14 14.0 9 9.0 5 5.0 14 14.0
2 PEKALONGAN 8 14 22 8 8.0 14 14.0 22 22.0 8 8.0 14 14.0 22 22.0
3 MERANTI JAYA 19 18 37 19 19.0 18 18.0 37 37.0 19 19.0 18 18.0 37 37.0
4 BUMI SARI 10 11 21 19 19.0 11 11.0 21 21.0 19 19.0 11 11.0 21 21.0
5 CUGUNG LALANG 10 7 15 10 10.0 7 7.0 15 15.0 10 10.0 7 7.0 15 15.0
6 SURO BALI 3 5 8 3 3.0 5 5.0 8 8.0 3 3.0 5 5.0 8 8.0
7 AIR HITAM 4 5 9 4 4.0 5 5.0 9 9.0 4 4.0 5 5.0 9 9.0
8 TANJUNG ALAM 5 5 10 5 5.0 5 5.0 10 10.0 5 5.0 5 5.0 10 10.0
JUMLAH 66 70 137 66 66.0 70 70.0 137 137.0 66 66.0 70 70.0 137 137.0

Keterangan: *KN Lengkap sama dengan indikator SPM "Persentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir"
.......................................
NIP.
TABEL 35
BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD* DAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI < 6 BULAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BAYI BARU LAHIR BAYI USIA < 6 BULAN

NO DESA MENDAPAT IMD DIBERI ASI EKSKLUSIF
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9
1 PUNGGUK MERANTI 14 13 92.9 10 10 100.0
2 PEKALONGAN 22 19 86.4 32 30 93.8
3 MERANTI JAYA 37 34 91.9 8 8 100.0
4 BUMI SARI 21 19 90.5 20 20 100.0
5 CUGUNG LALANG 15 13 86.7 4 4 100.0
6 SURO BALI 8 6 75.0 4 4 100.0
7 AIR HITAM 9 6 66.7 6 6 100.0
8 TANJUNG ALAM 10 7 70.0 14 14 100.0
JUMLAH 136 117 86 98 96 98

Keterangan: IMD = Inisiasi Menyusui Dini
.......................................
NIP.
TABEL 36
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PELAYANAN KESEHATAN BAYI

JUMLAH BAYI
NO DESA PUSKESMAS L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 11 6 5 11 10 166.7 11 220.0 21 190.9
2 PEKALONGAN 29 15 14 29 12 80.0 5 35.7 17 58.6
3 MERANTI JAYA 19 11 8 19 13 118.2 9 112.5 22 115.8
4 BUMI SARI 26 12 14 26 11 91.7 9 64.3 20 76.9
5 CUGUNG LALANG 8 4 4 8 2 50.0 2 50.0 4 50.0
6 SURO BALI 4 2 2 4 3 150.0 3 150.0 6 150.0
7 AIR HITAM 7 4 3 7 5 125.0 4 133.3 9 128.6
8 TANJUNG ALAM 19 8 11 19 10 125.0 11 100.0 21 110.5
JUMLAH 123 62 61 123 66 106.5 54 88.52 120 97.56
.......................................
NIP.
TABEL 37
CAKUPAN DESA/KELURAHAN UNIVERSAL CHILD IMMUNIZATION (UCI) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH /jml imu dasar DESA/KELURAHAN % DESA/KELURAHAN

NO DESA PUSKESMAS lengkap
UCI UCI
DESA/KELURAHAN
1 2 3 4 5 6
1 PUNGGUK MERANTI 20 21 21 105.0
2 PEKALONGAN 21 18 18 85.7
3 MERANTI JAYA 23 22 22 95.7
4 BUMI SARI 20 21 21 105.0
5 CUGUNG LALANG 5 5 5 100.0
6 SURO BALI 7 8 8 114.3
7 AIR HITAM 7 7 7 100.0
8 TANJUNG ALAM 20 21 21 105.0
JUMLAH (KAB/KOTA) 123 123 123 100

8 8
.......................................
NIP.
TABEL 38
CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B0 (0 -7 HARI) DAN BCG PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BAYI DIIMUNISASI
HB0
JUMLAH LAHIR HIDUP BCG
NO DESA < 24 Jam 1 - 7 Hari
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 PUNGGUK MERANTI 11 10 21 9 81.8 4 40.0 13 61.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 8 72.7 4 40.0 12 57.1
2 PEKALONGAN 11 11 22 8 72.7 14 127.3 22 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 8 72.7 15 136.4 23 104.5
3 MERANTI JAYA 15 12 27 18 120.0 17 141.7 35 129.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 18 120.0 16 133.3 34 125.9
4 BUMI SARI 9 11 20 9 100.0 11 100.0 20 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 10 111.1 13 118.2 23 115.0
5 CUGUNG LALANG 2 3 5 8 400.0 6 200.0 14 280.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 6 300.0 7 233.3 13 260.0
6 SURO BALI 5 2 7 5 100.0 2 100.0 7 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 5 100.0 4 200.0 9 128.6
7 AIR HITAM 3 4 7 2 66.7 7 175.0 9 128.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 133.3 5 125.0 9 128.6
8 TANJUNG ALAM 10 11 21 5 50.0 5 45.5 10 47.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 9 90.0 5 45.5 14 66.7
JUMLAH 66 64 130 64 97 66 103 130 100 0 0 0 0 0 0 68 103 69 108 137 105
.......................................
NIP.
TABEL 39
CAKUPAN IMUNISASI DPT-HB-Hib 3, POLIO 4*, CAMPAK/MR, DAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BAYI DIIMUNISASI
JUMLAH BAYI DPT-HB-Hib3 POLIO 4* CAMPAK/MR IMUNISASI DASAR LENGKAP
(SURVIVING INFANT)
NO DESA
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PUNGGUK MERANTI 9 9 18 9 100.0 3 33.3 12 66.7 9 9.0 3 12 10 9 19 10 9 19
2 PEKALONGAN 11 10 21 11 100.0 9 90.0 20 95.2 11 11.0 9 20 13 9 22 13 9 22
3 MERANTI JAYA 12 11 23 13 108.3 9 81.8 22 95.7 13 13.0 9 22 15 8 23 15 8 23
4 BUMI SARI 11 11 22 10 90.9 12 109.1 22 100.0 10 10.0 12 22 9 11 20 9 11 20
5 CUGUNG LALANG 2 3 5 2 100.0 2 66.7 4 80.0 2 2.0 2 4 2 3 5 2 3 5
6 SURO BALI 4 3 7 4 100.0 2 66.7 6 85.7 4 4.0 2 6 5 2 7 5 2 7
7 AIR HITAM 3 4 7 3 100.0 3 75.0 6 85.7 3 3.0 3 6 4 3 7 4 3 7
8 TANJUNG ALAM 10 10 20 9 90.0 7 70.0 16 80.0 9 9.0 7 16 10 10 20 10 10 20
JUMLAH 62 61 123 61 98 47 77 108 88 61 61 47 0 108 0 68 0 55 0 123 0 68 0 55 0 123 0

Keterangan:
.......................................
NIP.
TABEL 40
CAKUPAN IMUNISASI LANJUTAN DPT-HB-Hib 4 DAN CAMPAK/MR2 PADA ANAK USIA DIBAWAH DUA TAHUN (BADUTA)
MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BADUTA DIIMUNISASI
JUMLAH BADUTA DPT-HB-Hib4 CAMPAK/MR2

NO PUSKESMAS
L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 14 9 23 6 42.9 6 66.7 12 52.2 7 50.0 10 111.1 17 73.9
2 PEKALONGAN 15 11 26 10 66.7 12 109.1 22 84.6 11 73.3 7 63.6 18 69.2
3 MERANTI JAYA 13 9 22 4 30.8 9 100.0 13 59.1 2 15.4 5 55.6 7 31.8
4 BUMI SARI 16 16 32 8 50.0 9 56.3 17 53.1 9 56.3 8 50.0 17 53.1
5 CUGUNG LALANG 12 13 25 5 41.7 6 46.2 11 44.0 5 41.7 5 38.5 10 40.0
6 SURO BALI 12 12 24 3 25.0 4 33.3 7 29.2 2 16.7 2 16.7 4 16.7
7 AIR HITAM 3 7 10 4 133.3 1 14.3 5 50.0 2 66.7 2 28.6 4 40.0
8 TANJUNG ALAM 8 14 22 4 50.0 10 71.4 14 63.6 5 62.5 7 50.0 12 54.5
JUMLAH (KAB/KOTA) 93 91 184 44 47 57 63 101 55 43 46 46 51 89 48
.......................................
NIP.
TABEL 41
CAKUPAN PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI DAN ANAK BALITA MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BAYI 6-11 BULAN ANAK BALITA (12-59 BULAN) BALITA (6-59 BULAN)
NO DESA MENDAPAT VIT A MENDAPAT VIT A MENDAPAT VIT A
JUMLAH BAYI JUMLAH JUMLAH
S % S % S %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 11 11 100.0 71 44 62.0 82 55 67.1
2 PEKALONGAN 15 15 100.0 90 73 81.1 105 88 83.8
3 MERANTI JAYA 12 12 100.0 76 58 76.3 88 70 79.5
4 BUMI SARI 17 17 100.0 94 66 70.2 111 83 74.8
5 CUGUNG LALANG 5 5 100.0 37 29 78.4 42 34 81.0
6 SURO BALI 5 5 100.0 30 26 86.7 35 31 88.6
7 AIR HITAM 5 5 100.0 32 20 62.5 37 25 67.6
8 TANJUNG ALAM 11 11 100.0 41 35 85.4 52 46 88.5
JUMLAH 81 81 800 471 351 75 552 432 78

Keterangan: Pelaporan pemberian vitamin A dilakukan pada Februari dan Agustus, maka perhitungan bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A dalam setahun
.......................................
NIP.
TABEL 42
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PELAYANAN KESEHATAN BALITA

JUMLAH BALITA
NO DESA L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 45 39 84 29 64.4 26 66.7 55 65.5
2 PEKALONGAN 55 52 107 72 130.9 56 107.7 128 119.6
3 MERANTI JAYA 45 40 85 41 91.1 50 125.0 91 107.1
4 BUMI SARI 50 45 95 42 84.0 55 122.2 97 102.1
5 CUGUNG LALANG 25 27 52 15 60.0 17 63.0 32 61.5
6 SURO BALI 19 22 41 18 94.7 17 77.3 35 85.4
7 AIR HITAM 20 21 41 18 90.0 12 57.1 30 73.2
8 TANJUNG ALAM 24 32 56 19 79.2 29 90.6 48 85.7
JUMLAH 283 278 561 254 89.8 262 516
.......................................
NIP.
TABEL 43
JUMLAH BALITA DITIMBANG MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
BALITA
DITIMBANG
NO DESA JUMLAH SASARAN BALITA (S)
JUMLAH (D) % (D/S)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 44 54 98 27 27 54 61.4 50.0 55.1
2 PEKALONGAN 70 57 127 41 26 67 58.6 45.6 52.8
3 MERANTI JAYA 54 53 107 31 35 66 57.4 66.0 61.7
4 BUMI SARI 68 60 128 31 33 64 45.6 55.0 50.0
5 CUGUNG LALANG 29 27 56 20 24 44 69.0 88.9 78.6
6 SURO BALI 23 22 45 17 17 34 73.9 77.3 75.6
7 AIR HITAM 23 23 46 14 14 28 60.9 60.9 60.9
8 TANJUNG ALAM 34 43 77 22 21 43 64.7 48.8 55.8
JUMLAH 345 339 684 203 197 400 491 493 58
Sumber: ………. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM GIZI
.......................................
NIP.
TABEL 44
STATUS GIZI BALITA BERDASARKAN INDEKS BB/U, TB/U, DAN BB/TB MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH BALITA BALITA GIZI KURANG (BB/U) JUMLAH BALITA BALITA PENDEK (TB/U) JUMLAH BALITA BALITA KURUS (BB/TB)
NO DESA 0-59 BULAN YANG 0-59 BULAN YANG 0-59 BULAN
DITIMBANG DIUKUR TINGGI BADAN YANG DIUKUR
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 54 0 0.0 38 1 2.6 38 0 0.0
2 PEKALONGAN 67 1 1.5 69 0 0.0 69 0 0.0
3 MERANTI JAYA 66 4 6.1 57 1 1.8 57 0 0.0
4 BUMI SARI 64 0 0.0 78 3 3.8 78 1 1.3
5 CUGUNG LALANG 44 0 0.0 50 2 4.0 50 0 0.0
6 SURO BALI 34 0 0.0 29 1 3.4 29 0 0.0
7 AIR HITAM 28 0 0.0 12 2 16.7 12 1 8.3
8 TANJUNG ALAM 43 0 0.0 66 0 0.0 66 1 1.5
JUMLAH (KAB/KOTA) 400 5 8 399 10 32 399 3 11

399 3
.......................................
NIP.
TABEL 45
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA SERTA USIA PENDIDIKAN DASAR MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PESERTA DIDIK SEKOLAH SEKOLAH

USIA PENDIDIKAN DASAR*
KELAS 1 SD/MI KELAS 7 SMP/MTS KELAS 10 SMA/MA SD/MI SMP/MTS SMA/MA
NO DESA
JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT
PESERTA PELAYANAN % PESERTA PELAYANAN % PESERTA PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN % JUMLAH PELAYANAN %
DIDIK KESEHATAN DIDIK KESEHATAN DIDIK KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 PUNGGUK MERANTI 3 3 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 23 23 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0
2 PEKALONGAN 24 24 100.0 0 0 0.0 305 305 0.0 213 213 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 1 1 100.0
3 MERANTI JAYA 30 30 100.0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 215 215 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0
4 BUMI SARI 20 20 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 187 187 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 7 7 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 24 24 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0
6 SURO BALI 11 11 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 59 59 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0
7 AIR HITAM 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 10 10 100.0 15 15 100.0 0 0 0.0 67 67.0 100.0 1 1 100.0 1 1 100.0 0 0 0.0
JUMLAH 105 105 100 15 15 100 305 305 0 788 788 100 7 7 100 1 1 100 1 1 100

Keterangan :
*
.......................................
NIP.
TABEL 46
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO DESA
TUMPATAN GIGI PENCABUTAN GIGI RASIO TUMPATAN/ JUMLAH KASUS GIGI JUMLAH KASUS % KASUS DIRUJUK
TETAP TETAP PENCABUTAN DIRUJUK
1 2 4 5 6 7 8 9
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0.0 21 1 4.8
2 PEKALONGAN 0 0 0.0 18 0 0.0
3 MERANTI JAYA 0 0 0.0 26 1 3.8
4 BUMI SARI 0 0 0.0 30 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0.0 19 1 5.3
6 SURO BALI 0 0 0.0 15 1 6.7
7 AIR HITAM 0 0 0.0 17 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0.0 12 1 8.3
JUMLAH 0 0 0 158 5 3.16
Sumber: …………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM GIMUL

Keterangan: pelayanan kesehatan gigi meliputi seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
.......................................
NIP.
TABEL 47
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SD DAN SETINGKAT MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)
NO DESA JUMLAH JUMLAH JUMLAH MURID SD/MI MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWATAN
JUMLAH SD/MI DGN
%
SD/MI
%
SD/MI SIKAT GIGI MENDAPAT
MASSAL YAN. GIGI
L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 PUNGGUK MERANTI 1 0 0.0 23 12 11 23 12 100.0 11 100.0 23 23.0 8 6 14 8 8.0 6 6.0 14 14.0
2 PEKALONGAN 1 0 0.0 213 112 101 213 112 100.0 101 100.0 213 213.0 46 48 96 46 46.0 48 48.0 96 96.0
3 MERANTI JAYA 1 0 0.0 215 121 94 215 121 100.0 94 100.0 215 215.0 55 49 104 55 55.0 49 49.0 104 104.0
4 BUMI SARI 1 0 0.0 187 96 91 187 96 100.0 91 100.0 187 187.0 34 31 65 34 34.0 31 31.0 65 63.0
5 CUGUNG LALANG 1 0 0.0 42 24 18 42 24 100.0 18 100.0 42 42.0 13 9 22 13 13.0 9 9.0 22 22.0
6 SURO BALI 1 0 0.0 59 39 20 59 39 100.0 20 100.0 59 59.0 15 11 26 15 15.0 11 11.0 26 26.0
7 AIR HITAM 0 0 0.0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 1 0 0.0 67 35 32 67 35 100.0 32 100.0 67 67.0 17 10 27 17 17.0 10 10.0 27 27.0
JUMLAH 7 0 0 806 0 439 367 806 439 100 367 100 806 806 188 164 354 188 188 164 164 354 352
Sumber: …………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM GIMUL
.......................................
NIP.
TABEL 48
PELAYANAN KESEHATAN USIA PRODUKTIF MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PENDUDUK USIA 15-59 TAHUN

MENDAPAT PELAYANAN SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR BERISIKO
JUMLAH
NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 421 415 836 413 98.1 411 99.0 824 98.6 95 22.6 119 28.7 214 25.6
2 PEKALONGAN 495 459 954 429 86.7 456 99.3 885 92.8 103 20.8 123 26.8 226 23.7
3 MERANTI JAYA 421 431 852 413 98.1 429 99.5 842 98.8 111 26.4 113 26.2 224 26.3
4 BUMI SARI 511 451 962 405 79.3 449 99.6 854 88.8 98 19.2 109 24.2 207 21.5
5 CUGUNG LALANG 251 245 496 89 35.5 213 86.9 302 60.9 31 12.4 40 16.3 71 14.3
6 SURO BALI 255 295 550 103 40.4 283 95.9 386 70.2 37 14.5 64 21.7 101 18.4
7 AIR HITAM 357 234 590 97 27.2 230 98.3 327 55.4 22 6.2 78 33.3 100 16.9
8 TANJUNG ALAM 314 339 653 153 48.7 131 38.6 284 43.5 45 14.3 95 28.0 140 21.4
JUMLAH 3,025 2,869 5,893 2,102 69.5 2,602 90.7 4,704 79.8 542 17.9 741 25.8 1,283 21.8
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KIA
.......................................
NIP.
TABEL 49
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
USIA LANJUT (60TAHUN+)
NO DESA JUMLAH MENDAPAT SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDAR
L P L+P L % P % L+P %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 83 97 180 13 15.7 85 87.6 98 54.4
2 PEKALONGAN 118 108 226 17 14.4 78 72.2 95 42.0
3 MERANTI JAYA 104 98 202 19 18.3 58 59.2 77 38.1
4 BUMI SARI 97 121 218 36 37.1 78 64.5 114 52.3
5 CUGUNG LALANG 41 39 80 7 17.1 39 100.0 46 57.5
6 SURO BALI 32 32 64 19 59.4 47 146.9 66 103.1
7 AIR HITAM 43 40 83 6 14.0 46 115.0 52 62.7
8 TANJUNG ALAM 41 49 90 5 12.2 47 95.9 52 57.8
JUMLAH 422 422 844 72 17.1 348 82.5 420 49.8
.......................................
NIP.
TABEL 50
PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

TAHUN 2022
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN

NO KECAMATAN PUSKESMAS MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN
KELAS IBU HAMIL ORIENTASI P4K KESEHATAN KESEHATAN KELAS KESEHATAN KELAS KESEHATAN KELAS
REMAJA 1 7 DAN 10 1, 7, 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PUNGGUK MERANTI 1 1 1 1 3 0 3
2 PEKALONGAN 1 1 1 1 24 305 329
3 MERANTI JAYA 1 1 1 1 30 0 30
4 BUMI SARI 1 1 1 1 20 0 20
5 CUGUNG LALANG 1 1 1 1 7 0 7
6 SURO BALI 1 1 1 1 11 0 11
7 AIR HITAM 1 1 1 1 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 1 1 1 1 10 15 25
JUMLAH 8 8 8 8 105 320 425
Sumber: PENGELOLA PROGRAM KIA

catatan: diisi dengan tanda "V"
.......................................
NIP.
TABEL 51
JUMLAH TERDUGA TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS ANAK, CASE NOTIFICATION RATE (CNR) PER 100.000 PENDUDUK
DAN CASE DETECTION RATE (CDR) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH SEMUA KASUS TUBERKULOSIS

JUMLAH TERDUGA
TUBERKULOSIS YANG KASUS
NO DESA MENDAPATKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN TUBERKULOSIS ANAK
PELAYANAN SESUAI LAKI-LAKI + 0-14 TAHUN
STANDAR JUMLAH % JUMLAH % PEREMPUAN
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 PUNGGUK MERANTI 66 36 54.5 30 45.5 66 0
2 PEKALONGAN 98 53 54.1 45 45.9 98 0
3 MERANTI JAYA 62 28 45.2 34 54.8 62 0

4 BUMI SARI 54 29 53.7 25 46.3 54 0
5 CUGUNG LALANG 35 19 54.3 16 45.7 35 0
6 SURO BALI 29 17 58.6 12 41.4 29 0
7 AIR HITAM 22 10 45.5 12 54.5 22 0

8 TANJUNG ALAM 49 26 53.1 23 46.9 49 0
JUMLAH 415 218 53 197 47 415 0
JUMLAH TERDUGA TUBERKUL 520 205 185

% ORANG TERDUGA TUBERKULOSIS (TBC) MENDAPATKAN PELAYANAN TUBERKULOSIS SESUAI STANDAR
CNR SEMUA KASUS TUBERKULOSIS PER 100.000 PENDUDUK
PERKIRAAN INSIDEN TUBERKULOSIS (DALAM ABSOLUT) BERDASARKAN MODELING TAHUN ..............................
CASE DETECTION RATE (%)

CAKUPAN PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS ANAK (%)
Sumber: ……..............................................……….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM TBC

Keterangan:
Jumlah pasien adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang ada di wilayah kerja
puskesmas tersebut termasuk pasien yang ditemukan di RS, BBKPM/BPKPM/BP4,
Lembaga Pemasyarakatan,
Rumah Tahanan, Dokter Praktek Mandiri, Klinik dll .......................................
NIP.
TABEL 52
ANGKA KESEMBUHAN DAN PENGOBATAN LENGKAP SERTA KEBERHASILAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH KASUS JUMLAH SEMUA KASUS

TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS TERDAFTAR ANGKA KESEMBUHAN (CURE RATE) TUBERKULOSIS PARU ANGKA PENGOBATAN LENGKAP ANGKA KEBERHASILAN PENGOBATAN (SUCCESS RATE/SR) JUMLAH
TERKONFIRMASI DAN DIOBATI*) TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS (COMPLETE RATE) SEMUA KASUS TUBERKULOSIS SEMUA KASUS TUBERKULOSIS KEMATIAN
BAKTERIOLOGIS YANG SELAMA
NO DESA TERDAFTAR DAN DIOBATI*) PENGOBATAN
LAKI-LAKI + LAKI-LAKI + LAKI-LAKI + TUBERKULOSIS
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN
L P L+P L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PUNGGUK MERANTI 36 30 66 5 3 8 1 2.8 0 0.0 1 1.5 0 0 0 0 0 0 1 2.8 0 0.0 1 1.5 0 0.0
2 PEKALONGAN 53 45 98 8 5 13 1 1.9 1 2.2 2 2.0 0 0 0 0 0 0 1 1.9 1 2.2 2 2.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 28 34 62 4 3 7 0 0.0 1 2.9 1 1.6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 1 2.9 1 1.6 0 0.0
4 BUMI SARI 29 25 54 3 2 5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 19 16 35 0 2 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
6 SURO BALI 17 12 29 1 0 1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 10 12 22 2 1 3 1 10.0 0 0.0 1 4.5 0 0 0 0 0 0 1 10.0 0 0.0 1 4.5 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 26 23 49 1 1 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
60 401 12 7 19 8 13.3 4 4.0 12 3.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 8 13.3 4 4.0 12 3.0 0 0.0
JUMLAH 218 197 415 24 17 60 3 1.4 2 1.0 17 4.1 0 0 0 0 0 0 3 1.4 2 1.0 17 10 0 0.0
Sumber: ……..............................................……….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM TBC

Keterangan:
*) Kasus Tuberkulosis terdaftar dan diobati berdasarkan kohort yang sama dari kasus yang dinilai kesembuhan dan pengobatan lengkap
Jumlah pasien adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk pasien yang ditemukan di RS, BBKPM/BPKPM/BP4, Lembaga Pemasyarakatan, .......................................
Rumah Tahanan, Dokter Praktek Mandiri, Klinik dll NIP.
TABEL 53
PENEMUAN KASUS PNEUMONIA BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
BALITA BATUK ATAU KESUKARAN BERNAPAS REALISASI PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA
PERKIRAAN BATUK BUKAN PNEUMONIA

NO DESA JUMLAH BALITA DIBERIKAN PERSENTASE YANG PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMONIA BERAT JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN TATALAKSANA STANDAR DIBERIKAN BALITA %
(DIHITUNG NAPAS / TATALAKSANA
LIHAT TDDK*) STANDAR
L P L P L P L+P L P L+P
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PUNGGUK MERANTI 11 11 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 4 7 11
2 PEKALONGAN 9 9 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 5 4 9
3 MERANTI JAYA 12 12 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 4 8 12
4 BUMI SARI 12 12 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 5 7 12
5 CUGUNG LALANG 10 10 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 4 6 10
6 SURO BALI 8 8 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 4 4 8
7 AIR HITAM 7 7 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 4 3 7
8 TANJUNG ALAM 13 13 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 6 7 13
JUMLAH 82 82 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 36 46 82
Prevalensi pneumonia pada balita (%)
Jumlah Puskesmas yang melakukan tatalaksana Standar minimal 60% 0
Persentase Puskesmas yang melakukan tatalaksana standar minimal 60% 0.0%
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KIA

Keterangan:
* TDDK = tarikan dinding dada ke dalam
Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS .......................................
Persentase perkiraan kasus pneumonia pada balita berbeda untuk setiap provinsi, sesuai hasil riskesdas NIP.
TABEL 54
JUMLAH KASUS HIV MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

TAHUN 2022
HIV
NO KELOMPOK UMUR
PROPORSI KELOMPOK
L P L+P UMUR
1 2 3 4 5 6
1 ≤ 4 TAHUN 0 0 0 0
2 5 - 14 TAHUN 0 0 0 0
3 15 - 19 TAHUN 0 0 0 0
4 20 - 24 TAHUN 0 0 0 0
5 25 - 49 TAHUN 0 1 1 1
6 ≥ 50 TAHUN 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 1 0
PROPORSI JENIS KELAMIN 0.0 0.0
Jumlah estimasi orang dengan risiko terinfeksi HIV 193
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai standar 160
Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM HIV

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus baru yang ada di wilayah kerja
puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
.......................................
NIP.
TABEL 55
JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN AKIBAT AIDS MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR
TAHUN 2022
KASUS BARU AIDS KASUS KUMULATIF AIDS JUMLAH KEMATIAN AKIBAT AIDS
NO KELOMPOK UMUR PROPORSI PROPORSI
L P L+P KELOMPOK L P L+P KELOMPOK L P L+P
UMUR UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 < 1 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 - 4 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 5 - 14 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 15 - 19 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 20 - 29 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 30 - 39 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 40 - 49 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 50 - 59 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 ≥ 60 TAHUN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 TIDAK DIKETAHUI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM HIV

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus baru ditemukan yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
.......................................
NIP.
TABEL 56
KASUS DIARE YANG DILAYANI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
DIARE
JUMLAH TARGET DILAYANI MENDAPAT ORALIT MENDAPAT ZINC
JUMLAH PENEMUAN
NO DESA SEMUA UMUR BALITA SEMUA UMUR BALITA BALITA
PENDUDUK
SEMUA BALITA JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
UMUR
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PUNGGUK MERANTI 800 216 23 66.0 12 24.0 23 66.0 12 24.0 12 24.0

1,264
2 PEKALONGAN 1,200 217 21 42.0 11 22.0 21 42.0 11 22.0 11 22.0
1,555
3 MERANTI JAYA 1,445 229 24 48.0 10 20.0 24 48.0 10 20.0 10 20.0
1,751
4 BUMI SARI 1,350 213 22 44.0 10 20.0 22 44.0 10 20.0 10 20.0
1,627
5 CUGUNG LALANG 500 224 20 80.0 10 20.0 20 80.0 10 20.0 10 20.0
617
6 SURO BALI 350 214 23 66.0 9 18.0 23 66.0 9 18.0 9 18.0
510
7 AIR HITAM 300 176 21 42.0 7 14.0 21 42.0 7 14.0 7 14.0
537
8 TANJUNG ALAM 800 200 24 48.0 11 11.0 24 48.0 11 11.0 11 11.0
1,025
JUMLAH 8,886 6,395 1,689 178 80 178 80 80
ANGKA KESAKITAN DIARE PER 1.000 PEND 270 843
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PENGELOLA PROGRAM DIARE

Ket: - Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
- Persentase perkiraan jumlah kasus diare yang datang ke fasyankes besarnya sesuai dengan perkiraan daerah, namun
jika tidak tersedia maka menggunakan perkiraan 10% dari perkiraan jumlah penderita untuk semua umur dan 20% untuk balita .............................. .......................................
NIP. NIP.
TABEL 57
KASUS BARU KUSTA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
KASUS BARU
NO DESA Pausi Basiler (PB)/ Kusta kering Multi Basiler (MB)/ Kusta Basah PB + MB
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
ANGKA PENEMUAN KASUS BARU (NCDR/NEW CASE DETECTION RATE) PER 100.000 PENDUDUK 0.0 0.0 0.0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KUSTA
.......................................
NIP.
TABEL 58
KASUS BARU KUSTA CACAT TINGKAT 0, CACAT TINGKAT 2, PENDERITA KUSTA ANAK<15 TAHUN,
MENURUT KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
KASUS BARU
PENDERITA KUSTA
CACAT TINGKAT 0 CACAT TINGKAT 2 PENDERITA KUSTA ANAK ANAK<15 TAHUN
NO PUSKESMAS PENDERITA <15 TAHUN DENGAN CACAT
KUSTA TINGKAT 2
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0
ANGKA CACAT TINGKAT 2 PER 1.000.000 PENDUDUK 0.0
.......................................
NIP.
TABEL 59
JUMLAH KASUS TERDAFTAR DAN ANGKA PREVALENSI PENYAKIT KUSTA MENURUT TIPE/JENIS, JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
KASUS TERDAFTAR
NO DESA Pausi Basiler/Kusta kering Multi Basiler/Kusta Basah JUMLAH
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGKA PREVALENSI PER 10.000 PENDUDUK 0.0

PENGELOLA PROGRAM KUSTA
.......................................
NIP.
TABEL 60
PENDERITA KUSTA SELESAI BEROBAT (RELEASE FROM TREATMENT/RFT) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
KUSTA (PB) KUSTA (MB)

TAHUN 2021 TAHUN 2020
RFT PB RFT MB
NO DESA PENDERITA PBa PENDERITA MBb
L P L+P L P L+P
L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % L P L+P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

Keterangan :
a= Penderita kusta PB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 1 tahun sebelumnya,
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2017 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu .......................................
b= Penderita kusta MB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 2 tahun sebelumnya, NIP.
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2016 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
TABEL 61
JUMLAH KASUS AFP (NON POLIO) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS

CUGUNG LALANG
2022
JUMLAH PENDUDUK JUMLAH KASUS AFP

NO DESA
<15 TAHUN (NON POLIO)
1 2 4 5
1 PUNGGUK MERANTI 375 0
2 PEKALONGAN 375 0
3 MERANTI JAYA 375 0
4 BUMI SARI 350 0
5 CUGUNG LALANG 215 0
6 SURO BALI 170 0
7 AIR HITAM 168 0
8 TANJUNG ALAM 270 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 2,298 0
AFP RATE (NON POLIO) PER 100.000 PENDUDUK USIA < 15 TAHUN

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus
yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut
termasuk kasus yang ditemukan di RS
.......................................
NIP.
TABEL 62
JUMLAH KASUS PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
JUMLAH KASUS PD3I

DIFTERI TETANUS NEONATORUM HEPATITIS B
NO DESA PERTUSIS SUSPEK CAMPAK
JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS
MENINGGAL MENINGGAL
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CASE FATALITY RATE (%) 0.0 0.0
INSIDENS RATE SUSPEK CAMPAK 0.0 0.0 0.0
.......................................
NIP.
TABEL 63
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI DESA/KELURAHAN YANG DITANGANI < 24 JAM

CUGUNG LALANG
2022
KLB DI DESA/KELURAHAN
NO DESA
JUMLAH DITANGANI <24 JAM %
1 2 4 5 6
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0.0
2 PEKALONGAN 0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 0 0 0.0
4 BUMI SARI 2 0 2.0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0.0
6 SURO BALI 0 0 0.0
7 AIR HITAM 0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0.0
JUMLAH 2 0 2.0
Sumber: ………………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM SURVEILANS
.......................................
NIP.
TABEL 64
JUMLAH PENDERITA DAN KEMATIAN PADA KLB MENURUT JENIS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
TAHUN ###
YANG TERSERANG JUMLAH PENDUDUK

WAKTU KEJADIAN (TANGGAL) JUMLAH PENDERITA KELOMPOK UMUR PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ATTACK RATE (%) CFR (%)
JENIS KEJADIAN LUAR TERANCAM
NO JUMLAH JUMLAH
BIASA
KEC DESA/KEL DIKETAHUI DITANGGU- AKHIR L P L+P 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
LANGI HARI HARI BLN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 DBD 1 1 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
10
1 1 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Sumber: ………………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM SURVEILANS
.......................................
NIP.
TABEL 65
KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

NO DESA JUMLAH KASUS MENINGGAL CFR (%)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 1 1 2 0 0 0 0 0 0.0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0
JUMLAH 1 1 2 0 0 0 0.0 0.0 0.0
ANGKA KESAKITAN DBD PER 100.000 PENDUDUK 2.0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM DBD

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
.......................................
NIP.
TABEL 66
KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT MALARIA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
MALARIA
KONFIRMASI LABORATORIUM POSITIF MENINGGAL CFR
NO DESA %
RAPID % KONFIRMASI PENGOBATAN
SUSPEK LABORATORIUM STANDAR PENGOBATAN
MIKROSKOPIS DIAGNOSTIC TOTAL L P L+P STANDAR L P L+P L P L+P
TEST (RDT)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PUNGGUK MERANTI 3 0 3 3 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 3 0 3 3 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 2 1 2 2 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 3 0 3 3 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 4 1 4 4 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 2 0 2 2 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 2 0 2 2 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 3 0 3 3 100.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (KAB/KOTA) 22 0 22 22 100.0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0.0 0.0
ANGKA KESAKITAN (ANNUAL PARASITE INCIDENCE) PER 1.000 PENDUDUK 0.0 0.0 0.0

Ket: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS PENGELOLA PROGRAM MALARIA
.......................................
NIP.
TABEL 67
PENDERITA KRONIS FILARIASIS MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS

TAHUN 2022
PENDERITA KRONIS FILARIASIS
NO DESA KASUS KRONIS TAHUN KASUS KRONIS BARU JUMLAH SELURUH KASUS
SEBELUMNYA DITEMUKAN KASUS KRONIS PINDAH KASUS KRONIS MENINGGAL KRONIS
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PEKALONGAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MERANTI JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BUMI SARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SURO BALI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM FILARIASIS

Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS
.......................................
NIP.
TABEL 68
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH ESTIMASI PENDERITA HIPERTENSI
BERUSIA ≥ 15 TAHUN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
NO DESA
LAKI-LAKI +
LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 121 124 245 57 57.0 68 68.0 125 125.0
2 PEKALONGAN 124 126 250 60 60.0 70 70.0 130 130.0
3 MERANTI JAYA 122 128 250 50 50.0 69 69.0 119 119.0
4 BUMI SARI 105 121 226 55 55.0 64 64.0 119 119.0
5 CUGUNG LALANG 122 120 242 54 54.0 67 67.0 121 121.0
6 SURO BALI 79 103 182 50 50.0 57 57.0 197 197.0
7 AIR HITAM 78 100 178 46 46.0 56 56.0 102 102.0
8 TANJUNG ALAM 100 110 210 45 45.0 61 61.0 106 106.0
JUMLAH 851 932 1,783 417 471.0 512 512.0 1,019 1019.0
Sumber: …………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM PTM
.......................................
NIP.
TABEL 69
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
CUGUNG LALANG
2022
PENDERITA DM YANG MENDAPATKAN PELAYANAN

KESEHATAN SESUAI STANDAR
NO DESA JUMLAH PENDERITA DM
JUMLAH %
1 2 4 5 6
4 BUMI SARI 13 12 92.3
6 SURO BALI 7 5 71.4
7 AIR HITAM 6 4 66.7
JUMLAH 70 59 84.3
.......................................
NIP.
TABEL 70
CAKUPAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DENGAN METODE IVA DAN KANKER PAYUDARA DENGAN PEMERIKSAAN KLINIS (SADANIS)
MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PUSKESMAS PEREMPUAN PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

MELAKSANAKAN IVA POSITIF CURIGA KANKER TUMOR/BENJOLAN
NO DESA USIA 30-50 DAN PAYUDARA
KEGIATAN DETEKSI DINI
IVA & SADANIS* TAHUN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PUNGGUK MERANTI 5 302 5 0 0 0
2 PEKALONGAN 13 310 13 0 1 0
3 MERANTI JAYA 11 350 11 0 1 0
4 BUMI SARI 17 215 17 0 0 1
5 CUGUNG LALANG 3 43 3 0 0 0
6 SURO BALI 4 55 4 0 0 0
7 AIR HITAM 3 61 3 0 0 0
8 TANJUNG ALAM 5 74 5 0 0 0
JUMLAH 61 1,410 61 0 0 0 2 0 1 0

Keterangan: IVA: Inspeksi Visual dengan Asam asetat
* diisi dengan checklist (V)
.......................................
NIP.
TABEL 71
PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
CUGUNG LALANG
2022
PELAYANAN KESEHATAN ODGJ BERAT
NO DESA MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN

SASARAN ODGJ BERAT
JUMLAH %
1 2 4 5 6
4 BUMI SARI 2 2 2.0
6 SURO BALI 2 1 1.0
7 AIR HITAM 1 0 0.0
JUMLAH 13 9 9.0
Sumber: ………. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM ODGJ
.......................................
NIP.
TABEL 72
PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN

TAHUN 2022
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO DESA SARANA AIR
MINUM JUMLAH SARANA JUMLAH SARANA
JUMLAH SARANA AIR MINUM DGN JUMLAH SARANA AIR MINUM
% % AIR MINUM % %
AIR MINUM DI IKL RESIKO RENDAH+ MEMENUHI
SEDANG DIAMBIL SAMPEL SYARAT
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 210

147 147.0 119 119.0 0 0.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 228
168 168.0 107 107.0 0 0.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 226
146 146.0 104 104.0 0 0.0 0 0.0
4 BUMI SARI 211
145 145.0 106 106.0 0 0.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 109
125 125.0 98 98.0 0 0.0 0 0.0
6 SURO BALI 75
66 66.0 60 60.0 0 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 72
68 68.0 52 52.0 0 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 121
118 118.0 77 77.0 0 0.0 0 0.0
JUMLAH 1,262 983 723 0 0

983.0 723.0 0.0 0.0
Sumber: ………………… (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KESLING
.......................................
NIP.
TABEL 73
JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
SHARING/KOMUNAL JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN JAMBAN SEHAT PERMANEN (JSP) KELUARGA DENGAN AKSES
(JSSP)
TERHADAP FASILITAS
NO DESA JUMLAH KK SANITASI YANG LAYAK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH (JAMBAN SEHAT)
SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA SARANA KK PENGGUNA
JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PUNGGUK MERANTI 347 6 67 69 139 180 188 188 54.2
2 PEKALONGAN 437 2 66 66 132 290 299 299 68.4
3 MERANTI JAYA 497 0 0 30 50 440 447 447 89.9
4 BUMI SARI 439 4 48 70 130 290 293 293 66.7
5 CUGUNG LALANG 121 2 56 30 60 45 51 51 42.1
6 SURO BALI 135 3 25 20 40 75 83 83 61.5
7 AIR HITAM 110 4 31 50 60 35 40 40 36.4
8 TANJUNG ALAM 281 5 47 40 80 180 187 187 66.5
JUMLAH 2,367 26 340 375 691 1,535 1,588 1,588 67.1
.......................................
NIP.
TABEL 74
DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

TAHUN 2022
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
NO DESA JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS

KELURAHAN DESA STBM
STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PUNGGUK MERANTI 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
4 BUMI SARI 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
6 SURO BALI 1 1 100.0 1 100.0 0 0.0
7 AIR HITAM 1 1 100.0 0 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 1 1 100.0 0 0.0 0 0.0
JUMLAH PKM 8 8 100.0 6 75.0 0 0.0

* SBS (Stop Buang Air Besar Sembarangan)
.......................................
NIP.
TABEL 75
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN ###
TTU YANG ADA TTU MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN TEMPAT JUMLAH
SARANA PENDIDIKAN PASAR
PUSKESMAS RUMAH
KESEHATAN JUMLAH SAKIT IBADAH TOTAL
SD/MI SMP/MTs SMA/MA UMUM
NO DESA TEMPAT TTU
RUMAH PASAR
SMP/ IBADAH YANG
SD/MI SMA/MA PUSKES SAKIT ADA ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
MTs MAS UMUM
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 PUNGGUK MERANTI 1 0 0 0 0 1 0 2 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 1 0 1 0 0 1 0 3 1 1.0 - 0.0 1 1.0 0 0.0 - 0.0 0 o - 0.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 1 0 0 0 0 1 0 2 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 1 1.0 - 0.0 0 0.0
4 BUMI SARI 1 0 0 0 0 1 0 2 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 1 1.0 - 0.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 1 0 0 1 0 1 0 2 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0
6 SURO BALI 1 0 0 0 0 1 0 2 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 1 1 0 0 0 1 0 3 1 1.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0
JUMLAH PKM 7 1 1 1 0 8 0 17 7 7 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0
Sumber: …………………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KESLING
.......................................
NIP.
TABEL 76
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
MAKANAN MAKANAN
JAJANAN/ JASA BOGA RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM (DAM) JAJANAN/KANTIN/SENTR JUMLAH TPM MEMENUHI
NO DESA RUMAH RESTORAN SYARAT KESEHATAN
DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM A MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA MAKAN/ MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
RESTO MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % TOTAL %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 PUNGGUK MERANTI 0 0 1
4 5 0 0.0 0 0.0 0 2 0.0 0 0.0
2 PEKALONGAN 0 0 0
2 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0
3 MERANTI JAYA 1 0 0
3 4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0
4 BUMI SARI 1 1 1
7 10 2 0.0 1 100.0 2 2.0 2 0.0 0 0.0
5 CUGUNG LALANG 0 0 0
2 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 0.0 0 0.0
6 SURO BALI 0 0 0
2 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0
7 AIR HITAM 0 0 0
4 4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0
8 TANJUNG ALAM 0 0 0
3 3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0
JUMLAH PKM 2 1 2 27 32 2 0 1 100 2 2 11 0 0 0
Sumber: …………………….. (sebutkan) PENGELOLA PROGRAM KESLING
.......................................
NIP.

01 .04 PROFIL PKM CL Hamdani Mesty

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 .04 PROFIL PKM CL Hamdani Mesty

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK UMUR (TAHUN)

LAKI-LAKI+PEREMPUAN RASIO JENIS KELAMIN

0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75+

KEPALA TATA USAHA

II.2 Akses dan Mutu Pelayanan Kesehatan

II.3 Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

III SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

V.2 Kesehatan Anak

V.3 Kesehatan Usia Produktif dan Usia Lanjut

VI.2 Pengendalian Penyakit yang Dapat Dicegah dengan

VI.3 Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik

VI.4 Pengendalian Penyakit Tidak Menular

LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH PENDUDUK, JUMLAH RUMAH TANGGA,

LUAS JUMLAH JUMLAH RATA-RATA KEPADATAN

1 PUNGGUK MERANTI 8,65 ha 1 0 1 1,264 380 3.4 2.7

2 PEKALONGAN 555 ha 1 0 1 1,555 482 3.0 1.8

3 MERANTI JAYA 162,43 ha 1 0 1 1,751 545 3.8 3.8

4 BUMI SARI 108,5 ha 1 0 1 1,627 487 3.4 2.6 0

6 SURO BALI 32,7 ha 1 0 1 510 151 3.5 1.3

7 AIR HITAM 135 ha 1 0 1 537 145 3.4 2.4

8 TANJUNG ALAM 552,0 ha 1 0 1 1,025 339 3.5 2.1

PUSKESMAS 1,714.3 8 0 8 8,886 2,650 28.0 17.8

Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/Kota KEPALA TATA USAHA

JUMLAH PENDUDUK MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

1 0-4 300 385 685

KABUPATEN/KOTA 4,453 4,433 8,886

Sumber: - Kantor Statistik Kabupaten/kota KEPALA TATA USAHA

PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS YANG MELEK HURUF

1 PENDUDUK BERUMUR 15 TAHUN KE ATAS 12,124 11,213 23,337

3 PERSENTASE PENDIDIKAN TERTINGGI YANG DITAMATKAN: 745 542 1,287

Sumber: …………… (sebutkan)

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENURUT KEPEMILIKAN

Sumber: ……................ (sebutkan)

JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

JUMLAH KUNJUNGAN 4,440 5,839 10,279 0 0 0 8 1 9

1 JANUARI 359 485 844 0 0 0 1 0 1

2 FEBRUARI 405 460 865 0 0 0 0 0 0

3 MARET 351 588 939 0 0 0 1 0 1

4 APRIL 323 431 754 0 0 0 1 1

5 MEI 345 465 810 0 0 0 1 0 1

6 JUNI 330 460 790 0 0 0 1 0 1

7 JULI 412 453 865 0 0 0 0 0 0

8 AGUSTUS 470 647 1,117 0 0 0 1 0 1

9 SEPTEMBER 327 526 583 0 0 0 1 0 1

10 OKTOBER 387 430 817 0 0 0 1 0 1

11 NOVEMBER 357 452 809 0 0 0 0 0 0

12 DESEMBER 374 442 816 0 0 0 1 0 1

JUMLAH 4,440 5,839 10,279 0 0 0 8 1 9

Sumber: ……………… (sebutkan)

MEMPUNYAI KEMAMPUAN YAN. GADAR LEVEL I

1 RUMAH SAKIT UMUM 0 0 0.0

2 RUMAH SAKIT KHUSUS 0 0 0.0

Sumber: ……………… (sebutkan)

ANGKA KEMATIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR MATI

Sumber: ……………… (sebutkan)

INDIKATOR KINERJA PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

Sumber: ……………… (sebutkan)

PERSENTASE PUSKESMAS DENGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN ESENSIAL

NO DESA KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN ESENSIAL*

1 PUNGGUK MERANTI Tersedia

3 MERANTI JAYA Tersedia

4 BUMI SARI Tersedia

5 CUGUNG LALANG Tersedia