BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Oktavia Nyai Sakti

NIM : 2022-04-14901-052
Ruangan Praktik : Puskesmas Kayon, Ruang KIA/KB
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin,31/10/2022 & 08.00

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Tempat / tanggal lahir : 09/11/1991 (31 thn)
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Honorer
Golongan Darah :B
Alamat : Jln. Buluh Merindu 3
Diagnosa Medis : G4P3A0
Penghasilan Per Bulan :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 23/01/1990 (32 thn)
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Golongan Darah :A
Alamat : Jln. Buluh Merindu 3
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “kram dibagian perut” dengan skala nyeri 2 dengan durasi
waktu hilang timbul dan kontrol ulang kehamilan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan pada tanggal 31 Oktober 2022 klien mengatakan sering kram
dibagian perut. hasil pengkajian menunjukkan keadaan umum baik, kesadaran
compos menthis, tidak anemis, TD: 108/61 mmHg, N: 80x/m, RR: 18 x/m, S:
36,6oC, BB: 62 kg, TB: 160 cm, LILA 28 cm. hasil palpasi abdomen teraba
tegang, TFU: 3 jari diatas simfisis dengan usia kehamilan 14 mgg.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi apapun
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan didalam anggota keluarganya memiliki riwayat penyakit
keturunan maupun yaitu asma.

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya Haid : 5 hari
Banyaknya : 2 x/hari ganti pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : merah tua, bau
amis, dan cair
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
Gejala pre menstruasi : nyeri bagian pinggang, payudara terasa kencang
HPHT : 12/06/2022
Taksiran Persalinan : 18/03/2023
 b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : 10 tahun
Lamanya Pernikahan : 10 tahun
Pernikahan Ke :1
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Pil KB
Waktu dan lamanya penggunaan : 3 tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut :tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Suntik 3 bulan
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 4
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G4 P3 A0

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 05/10/ 38 spontan RS L 3.100 - - - - Sehat &
2013 mgg kg hidup
2 13/06 38 spontan RS L 3.100 - - - - Sehat &
/2016 mgg Kg hidup
3 25/12/ 38 spontan RS P 3.300 - - - - Sehat &
2019 mgg Kg hidup

 Masa hamil : tidak ada (tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi

saluran perkemahan, perdarahan, premature, dll)
 Masalah Lahir/persalinan :tidak ada, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : tidak ada (perdarahan, infeksi, anemia, dll)
 Masalah bayi : (pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll)
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Amenorhoe : tidak ada
 Keluhan waktu hamil : Kram perut bagian bawah
 Gerakan anak pertama di rasakan : 14 minggu
 Penambahan BB selama hamil : 2 kg
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas Kayon
dengan hasil baik
2) PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu 36,6 0
C
BB sebelum hamil 60 kg Nadi 80 x/menit
Tekanan Darah 108/61 x/menit
BB 62 kg
Tinggi Badan 160 cm
Kesadaran : compos menthis
Turgor Kulit baik

2. Kepala Warna rambut hitam, bentuk kepala

simetris, oedema tidak ada, keadaan bersih
3. Muka Hyperpigmentasi tidak ada
Rasa bengkak? Tidak ada Cloasma gravidarum tidak ada
Edema tidak ada
Simetris ya
4. Mulut Mukosa mulut & bibir lembab
Keluhan Tidak ada Keadaan gigi lengkap, bersih
Fungsi Pengecapan baik
Keadaan Mulut bersih
Fungsi menelan baik
Ukuran pupil 4 mm
5. Mata Konjungtiva merah muda
Keluhan Tidak ada Sklera putih
6. Hidung Fungsi Penglihatan baik
Keluhan Tidak ada Reaksi alergi tidak ada
Tidak pernah flu
Frekuensinya dalam 1 tahun -
Perdarahan/peradangan -
Keadaan/kebersihan ya

7. Telinga
Keluhan Tidak ada
8. Leher
Pembengkakan Tidak ada
9. Daerah dada
Jantung dan paru-paru Tidak
ada
Payudara keluhan tidak ada
10. Abdomen
11. Genitalia Eksterna
12. Anus
13. Ekstremitas atas dan bawah
14. Pemeriksaan Panggul
Keadaan bersih
Fungsi pendengaran baik
Pembesaran kel.Tyroid tidak ada
Distensi vena jugularis tidak ada
Pembesaran KGB tidak ada
Sesak napas tidak ada
Batuk tidak ada
Sakit dada tidak ada
Suara napas normal vesikuler
Bunyi jantung S1, S2 tunggal
Palpitasi –
Tinggi TFU: 3 jari diatas simfisis
Oedema tidak ada
Hemoroid tidak ada
Oedema tidak ada
Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum 20 cm
- Distantia cristarum 25 cm
- Conjugata externa 20 cm
- Lingkar panggul 80 cm
Ukuran panggul dalam : tidak ada
dilakukan
- Promonotorium -
- Linea inominata -
- Dinding samping -
 - Spina Ischiadika -
- Sacrum -…
- CV ………….…...…. CD

3) POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
Frekuensi makan: 3 x / hari, Jenis makanan: buah ,sayur, lauk, dan nasi,
Makanan yang disukai: Sop, Makanan yang tidak disukai: tidak ada,
Makanan pantang / alergi: tidak ada, Nafsu makan: baik, Porsi makan: 1
porsi, Minum (jumlah dan jenis): 1500 cc air putih
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
Frekuensi: 4-5 x/hari, Warna: kuning jernih, Bau: khas amoniak, Masalah/
Keluhan: tidak ada masalah
b. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi: 1-2x/ hari, Warna: coklat, Bau: khas, Konsistensi: lunak,
Masalah / Keluhan: tidak ada masalah
3. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur: siang dan malam, Lama tidur/hari: siang 1-2 jam, malam 7-8
jam, Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada, Kebiasaan saat tidur: tidak ada,
Kesulitan dalam tidur: tidak ada
4. Pola aktivitas dan latihan :
Kegiatan dalam pekerjaan: hanya menyapu rumah, mencuci pakaian dan
memasak, Olah raga: jalan- jalan di sekitar rumah, Mobilisasi dini: -,
Kegiatan di waktu luang: berkunjung ke rumah keluarga
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
Rambut : bersih , tidak kusam
Mulut & Gigi : bersih
Pakaian : bersih dan rapi
Kuku : bersih
 Vulva Hygiene :-
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : tidak ada
Minuman Keras : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

4) ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Pola pikir dan persepsi
1. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : Ya
2. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : Ya
3. Jenis kelamin yang diharapkan:Laki-laki
4. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : suami
5. Apakah hamil ini diharapkan: Ya, klien mengatakan ingin tau tentang
bagaimana cara oerawatan kehamilan, tanda bahaya kehamilan dan
persiapan persalinan.
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir dengan
selamat dan sehat, klien tampak antusias saat ditanya terkait persalinan.
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih dan kembali
beraktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil: Terasa perut semakin membesar,
berat badan bertambah, emosi, dan mudah capek.
Masalah keperawatan: Kesiapan Persalinan
3. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga
 Harga Diri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya
 4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang
lain?
 Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah: Dayak
 Yang tinggal serumah : Suami dan anak
 Adat istiadat yang di anut : Adat dayak
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : Suami
 Motivasi dari suami : Tetap semangat dan semoga kehamilannya terjaga
dengan baik
 Apakah suami perokok : -
 Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : Ya klien mengerti

6. Sistem Nilai – Kepercayaan

 Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan Yang Maha Esa.
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : Ya sangat
penting
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
RS : -

5) PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi
Hasil pemeriksaan Hematologi
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin ( Hb) 16,8 L : 14.0 - 16.0 gr/dl
P : 12.0 – 14.0 gr/dl
2. Hasil Pemeriksaan Serologi
Hasil pemeriksaan Serologi
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Golongan Darah B A/B/O/AB
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti-HIV Non reaktif Non reaktif
Sipilis Non reaktif Non reaktif

3. Hasil pemeriksaan urine

Hasil pemeriksaan Urine
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Protein Negative Negative
Glukosa Negative Negative

4. Pemeriksaan tambahan
  TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..

6) PENGOBATAN
Pemberian terapi yang di berikan :
No Nama Obat Dosis Indikasi
.
1. Ferrous Sulfate 1x1 Suplemen zat besi yang digunakan untuk
(SF) mengobati atau mencegah kadar zat besi rendah
dalam darah (misalnya, untuk anemia atau selama
kehamilan)
2. Kalk 1x 1 Suplemen yang berfungsi untuk mencegah serta
mengatasi kadar kalsium yang rendah di dalam
darah.
3. B12 1x1 Dalam masa kehamilan, karena membantu
menjaga kesehatan saraf tubuh dan juga
membantu pembentukan DNA, serta sel-sel
 darah.
4. VIT C 1x1 Membantu penyerapan zat besi dalam tubuh
sebagai antioksidan yang bermanfaat untuk
meningkatkan imun tubuh.
5. Paracetamol 3x1 Meredakan rasa nyeri dan menurunkan demam.

Palangka Raya, 31 Oktober 2022

Mahasiswa,

Oktavia Nyai Sakti

NIM. 2022-04-14901-049
 ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DS: Kehamilan anak kempat Gangguan
1. Klien mengatakan kram perut ↓ Rasa
DO: Peningkatan massa Nyaman
1. Klien tampak sering memegang perut bawah abdomen
2. Hasil palpasi : perut teraba tegang ↓
3. Nyeri hilang timbul
Penekanan syaraf lumbal
4. Skala nyeri 2
5. Nyeri abdomen bagian bawah
6. TFU: 3 Jari diatas symfisis ↓
7. HB: 16,8 g/dl Merangsang reseptor nyeri
8. TTV : perifer
 TD : 108 / 61 mmHg ↓
 N : 80 x / mnt Implus nyeri ke otak
 S : 36,6oC, ↓
 RR : 18 x / mnt Gangguan Rasa Nyaman

DS: Kehamilan anak keempat Kesiapan

1. Klien mengatakan ingin tahu tentang ↓ Persalinan
bagimana cara perawatan kehamilan dan Kehamilan TM II
persiapan persalinan. ↓
Persiapan Persalinan
DO: ↓
1. Klien tampak antusias saat ditanya terkait Kesiapan Persalinan
persalinan
2. Klien mengungkapkan ingin meningkatkan
pengetahuan tentang bagaimana cara
perawatan kehamilan. terlebih mengenai
bagaimana tanda bahaya kehamilan
3. Klien sudah mempersiapkan sebagian
persiapan persalinan
4. Riwayat Ginekologi:
HPHT: 12 Juni 2022
TP: 18 Maret 2023
Riwayat Obstetri : G4P3A0
TTV :
 TD: 108/61 mmHg,
 N:80x/menit,
 S:36,6oC,
 RR: 18x/menit
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan adaptasi kehamilan ditandai dengan
klien tampak sering memegang perut bawah, hasil palpasi : perut teraba tegang,
nyeri hilang timbul, skala nyeri 2, nyeri abdomen bagian bawah, TFU: 3 Jari diatas
symfisis, HB: 16,8 g/dl, ttv TD : 108 / 61 mmHg, N : 80 x / mnt, S : 36,6 oC, RR :
18 x / mnt ( SDKI D.0074 Hal. 166).
2. Kesiapan persalinan berhubungan dengan memperkuat proses kehamilan dan proses
persalinan ditandai dengan klien tampak antusias saat ditanya terkait persalinan,
klien mengungkapkan ingin meningkatkan pengetahuan tentang bagaimana cara
perawatan kehamilan. terlebih mengenai bagaimana tanda bahaya kehamilan, klien
sudah mempersiapkan sebagian persiapan persalinan (SDKI D.0070 hal. 158).
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Puskesmas Kayon, Ruang KIA/KB

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa nyaman berhubu Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri SIKI (I.08238 1. Identifikasi karakteristik nyeri
ngan dengan adaptasi kehami- keperawatan 1x4 jam diharapkan hal 201) dan faktor yang berhubungan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
lan. ( SDKI D. 0074 ). status kenyaman meningkat, merupakan suatu hal yang amat
durasi, frekuensi, kualitas, inten-
dengan kriteria hasil : sitas nyeri penting untuk memilih intervensi
1. Klien memahami penyebab 2. Identifikasi skala nyeri yang cocok dan untuk
3. Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri yang dirasakan (5) mengevaluasi keefektifan dari
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Klien memahami teknik  Relaksasi napas dalam terapi yang diberikan.
relaksasi yang di berikan dengan cara menarik napas 2. Untuk mengetahui nyeri yang
untuk mengurangi nyeri yang lewat hidung kemudian tahan dirasakan pasien
3-5 detik dan hembuskan
dirasakan (5) 3. Agen-agen ini secara sistematik
lewat mulut secara perlahan
3. Klien mampu mempraktikkan dan stimulasi kulit dengan menghasilkan relaksasi umum
teknik relaksasi yang telah di cara mengosok pada dan menurunkan inflamasi.
punggung dan bahu
ajarkan (%) 4. Menurunkan stimulasi yang
4. Kontrol lingkungan yang
4. Keluhan kebisingin menu-run memperberat rasa nyeri. berlebihan dapat mengurangi
(1)  Mengurangi factor pencaha- nyeri
5. Tanda-tanda vital dalam yaan, mengatur suhu ruang  5. Memberikan pengetahuan untuk
dan kebisingan.
rentang (5) 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pasien
pemicu nyeri
 Melakukan penkes tentang
 nyeri 6. Pemberian analgetik untuk
6. Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi/menghilangkan
 Ferrous sulfate (SF) 1x1,
nyeri
kalk 1x1, b12 1x1, vit c
1x1, paracetamol 3x1.

2. Kesiapan persalinan berhubu-
ngan memperkuat proses ke-
hamilan dan proses  persali-
nan (SDKI D.0070 hal. 158).
Status Antepartum SLKI Edukasi Persalinan
(L.07062)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x4 jam
diharapkan tingkat pengetahuan
membaik dengan kriteria hasil:
1. Keluhan tidak nyaman
menurun (5)
2. Gelisah menurun (5)
3. Mual menurun (5)
4. Lelah menurun (5)
5. Merintih menurun (5)
1. Untuk mengetahui sejauh mana
1. Identifikasi tingkat pengetahuan tingkat pengetahuan ibu.
2. Identifikasi pemahaman ibu 2. Membantu mempermudah klien
tentang persalinan memahami penjelasan yang di
3. Sediakan materi dan media berikan.
pendidikan kesehatan 3. Untuk menentukan kesepakatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan antara perawat dan pasien dalam
sesuai kesepakatan memberikan pendidikan keseha-
5. Jelaskan metode persalinan yang tan
ibu inginkan 4. Agar klien mengetahui dan
6. Jelaskan persiapan dan tempat memahami apa yang terjadi saat
persalinan masa kehamilan
7. Ajarkan ibu mengenali tanda- 5. Agar klien mengetahui bagaiman
tanda persalinan persiapan pada masa kehamilan.
8. Ajarkan ibu mengenali tanda 6. Sesuaikan dengan kebutuhan dan
bahaya persalinan kemampuan. Pertimbangkan juga
9. Anjurkan ibu rutin memeriksa segi resiko dan efek yang terjadi
kehamilannya setelahnya. Misalnya dengan me-
 lahirkan normal, operasi Caesar
7. Tempat melahirkan hendaknya
disesuaikan dengan jarak tempuh
dari rumah untuk memperkirakan
waktu sampai ke rumah sakit atau
BPS
8. Agar dapat memantau perkem-
bangan janin.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Implementasi
Jam
Diagnosa 1:
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Relaksasi napas dalam dengan cara
menarik napas lewat hidung kemudian
Senin, 31 Oktober tahan 3-5 detik dan hembuskan lewat
2022 mulut secara perlahan dan stimulasi
09.00 WIB kulit dengan cara mengosok pada
punggung dan bahu
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri.
 Mengurangi factor pencahayaan, meng
a-tur
suhu ruang dan kebisingan.
5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:
1. Klien mengatakan kram bagian perut
O:
1. Klien tampak sering memegang perut
bawah
2. Hasil palpasi : perut teraba tegang
3. Nyeri yang klien rasakan hilang timbul
4. Skala nyeri 2
5. Nyeri pada abdomen bagian bawah Oktavia N Sakti
6. TFU: 3 Jari diatas symfisis
7. Usia kehamilan 14 minggu
8. Klien tampak kooperatif saat dijelaskan
tentang rasa dan penyebab nyeri
9. Klien telah diberikan resep terapi oral
10. Klien rutin memeriksa kehamilan ke
Puskesmas terdekat
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
  Melakukan penkes tentang nyeri
6. Kolaborasi pemberian :
 Ferrous sulfate (SF) 1x1, kalk 1x1,
b12 1x1, vit c 1x1, paracetamol 3x1.

Diagnosa 2: S:
1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan 1. Klien mengatakan ingin mengetahui
2. Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang tentang bagimana cara perawatan
persalinan kehamilan dan persiapan persalinan.
3. Menyediakan materi dan media pendidikan
Senin, 31 Oktober kesehatan O:
2022 4. Menjadwalkan pendidikam kesehatan 1. Klien tampak siap untuk menerima
09.00 WIB sesuai kesepakatan informasi
Oktavia N Sakti
5. Menjelaskan metode persalinan yang ibu 2. Klien tampak mulai memahami saat
ditanya persiapan lahiran
inginkan
3. Klien mulai memahami tentang penjelasan
6. Menjelaskan persiapan dan tempat perubahan fisik dan psikologis masa
persalinan kehamilan
7. Mengajarkan ibu mengenali tanda-tanda 4. Klien mulai memahami bagaimana
persalinan persipan kehamilan dan persiapan
8. Mengajarkan ibu mengenali tanda bahaya menyusui dengan memberikan asi ekslusif
persalinan 5. Klien rutin memeriksa kehamilan ke
Puskesmas terdekat
9. Menganjurkan ibu rutin memeriksa
6. Pasien koperatif
kehamilannya
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan Intervensi