fo Korpesa SURAT PERN NOMOR: ...0..... Usulan Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan : Kepala Desa... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Data usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima BPUM sebayak.........orang (daftar terlampir) tanpa pungutan apapun. 2. Kebenaran data dalam surat ini tanggung jawab kami sepenuhnya. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan data maka kami bersedia di audit sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, Kepala Desa Materai 10.000 dan cap AVA EAD OTSSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK , bulan... tahun....... Bertempat di..... Nama (sesuai KTP) Nomor KTP/NIK Alamat (sesuai KTP) Bidang Usaha Alamat Usaha Dalam hal ini bertindak atas nama dir| sendiri, dengan ini menyatakan : 14. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro memiliki modal usaha sampai dengan paling banyak Rp. 1.000,000.000 (satu milyar rupiah); tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha dan hasil penjualan tahunan sampai dengan paling banyak Rp. 2.000,000.000 (dua milyar rupiah); 2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan usaha, dan/atau penyelamatan usaha. 3, Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun; 4, Tidak sedang menerima program KUR; Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. 2021 Calon Penerima BPUM, APANOIAD OSNomor Lampiran Peril TAH KABUPATEN BANGLI TARIAT DAERAH PEMERID SEKR Jw Hragjen Nyurah Rat No 30 Ba Telp (uN64) 91052, 91199 Bangli_ 25 Maret 2021 S18/ 167 /KUMKM NAKERTRANS Kepada (satu) gabung Penyaluran Bantuan Pelaku Usaha Yth Sdr Kepala Desa Mikro (BPUM) Tahun 2021 se- Kabupaten Bangli di ~ Tempat Dengan Hormat, Sesuai dengan Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang perubahan Atas Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor 6 tahun 2020, tentang Pedoman Limum Penyaluran Bantuan Pemerintah Bagi Pelaku Lisaha Mikro untuk mendukung pemulihan Ekonomi Nasional dalam rangka menghadapi Ancaman yang membahayakan Perekonomian Nasional serta penyclamatan Ekonomi Nasional pada masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (covid-19), maka diperlukan adanya langkah-langkah cepat dan bersinergi antara Pemerintah Pusat, Pemeriniah Provinsi, Pemerintah Kabupaten, Kecamatan dan Desa Berkenaan dengan hal tersebut dalam rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) guna penguatan dan Kelangsungan Usahanya Berupa Bantuan Dana Non Tunai sebesar Rp. 1.200.000,- maka dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menginformasikan, memverifikasi kebenaran dokumen serta mentabulasi data usulan Calon Penerima Bantuan Pelaku Usaha Mikro (BPUM) yang memang belum menerima BPUM di tahun 2020 di wilayah saudara masing-masing, sedangkan bagi calon Penerima BPUM yang sudah menerima BPUM tahun 2020 dapat diusulkan kembali sebagai calon Penerima BPUM di tahun 2021, dengan waktu pengusulannya akan kami informasikan lebih lanjut. Adapun persyaratan Bagi Calon Penerima Bantuan Pelaku Usaha Mikro (BPUM) adalah sebagai berikut:. 1, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) 2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)3 Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB) atau surat keterangan usaha (SKU) dart Kepala Desa Surat pernyataan tangyung jawab mutlak (pemohon), (seperti form terlampir) > $. Surat Pernyataan dari Kepala Desa bermaterai 10 000 (seperti form terlampir) 6 Rekapan Calon Penerima Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM), (seperti form terlampir) Berkas dan rekapan calon BPUM yang belum menerima BPUM di tahun 2020 disampaikan ke Dinas Koperasi UMKM Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Bangli mulai tangyal | April sampai dengan 19 April 2021 dalam bentuk soft copy (dalam bentuk exel) dan hard copy sesuai format terlampir Selanjutnya data akan kami teruskan ke Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia melalui Dinas Koperasi dan UKM Provinsi Bali Untuk memudahkan koordinasi dapat menghubungi | Putu Gede Joni Irawan, ST (08124651315) Ni Luh Susila Puspawati (081228642097), Ni Ketut Soniasi,SE (081337924361), | Nyoman Arsana, S.Sos (081239061265) Demikian di sampaikan untuk mendapat perhatian dan atas kerjasamanya kami ucapakan terima kasi Sekretaris Dac lupaten Bangli, RI PUTRA, MM (IV/dy NIP.19641028 199203 1 005 Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Bupati Bangli, sebagai laporan 2. Bapak Wakil Bupati Bangli, sebagai laporan 3. Sdr. Camat se-Kabupaten Bangli untuk di ketahui dan dikoordinasikan 4 TDD NORRIEDAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN BAG! PELAKU USAMA MIKRO (BPUM) TAMUM 2021 CCALON PENERIMA BANTUAN BAG! PELAKU USAHA MIKRO (BPUM) TAHUN 2022, pn an Camscaner