4.1.1 Puskesmas EP 1 Ditetapkannya indikator dan 1. Adanya SK tentang Ka.

Pusk tentang Indikator

Melaksanakan target kinerja stunting disertai dan Target Program Gizi 2. Secara
Pencegahan dan analisis capaiannya (R,D,W)' periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi :
Penurunan Stunting untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang
beserta Pemantauan akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
dan Evaluasinya sesuai (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
Peraturan
Perundangan

EP 2 Ditetapkan program pencegahan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh

dan penurunan stuntiung (R)
pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2.
SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi
yang tercantum dalam RUK dan RPK.

EP 3 Kegaiatan pencegahan dan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
proisedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (D,O,W)
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5.
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD,
Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan

dilakukan pelaporan kepada
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
((D,O,W))
Penurunan Program Stunting
2. Bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan,
Bayi Baru Lahir
EP 1

EP 4

EP 7
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita yang disertai capaian dan dianalisisnya (R,D)

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa

sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W) Lihat standar 3.3

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinkes Kab/Kota

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan ((D,W,O))
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian
KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat
capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang
yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget,

1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum

hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
Puskesmas

1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
3. Bukti pelaporan
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Dilaksanakan, Dipantau dan
Dievaluasi dalam Upaya Peningkatan Capaian, Cakupan dan Mutu
Imunisasi
EP 1

EP 2

EP 4

EP 5

EP 7
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D)

Ditetapkan program Imunisasi (R,D,W)

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin

dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinkes

Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ),
Indikator, Nilai, Keterangan

1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA
K Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL

1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi

Vaksin 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP Pelaksanaan
Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi

(dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) :
ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada SK,
SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan
pelaporan imunisasi
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan Pelayanan kepada Pengguna EP 1
Layanan TB, Mulai dari Penemuan Kasus TB kepada Orang yang
Terduga TB, Penegakan Diagnosis, Penetapan Klasifikasi dan Tipe
Pengguna Layanan TB , Tata Laksana Kasus terdiri dari Pengobatan
Pengguna Layanan beserta Pemantauan dan Evaluasinya

EP 3

EP 4

EP 5

EP 8
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)

Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)

Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis,

pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinkes

Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
dengan indikator program lainnya) 2.DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya 3.Adacapaian dan analisis
kesenjangan terhadap target kinerja

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP Penerimaan OAT 3.Ada SOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan,
pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out
OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan

1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis

2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
4.5.1 Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Risikonya Direncanakan,
Dilaksanakan, Dipantau dan Ditindaklanjuti
EP 1

EP 7
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D,
W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada Register Pemeriksaan IVA 5.
Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)