SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI TANAH DAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………

NIP : -

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
tanah dan bangunan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci, 02 juni 2022

Yang menyatakan,

……………………………………………..