KETERANGAN LAHIR

No : .........................................

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa;

Pada hari ini ................................, tanggal ........................., Pukul ..........
telah lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lainnya
Anak ke : .................. Usia gestasi: ..................
Berat lahir : ..... gr, Panjang Badan : ..... cm, Lingkar Kepala: ..... cm
di Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Praktik Mandiri Bidan/di

............................................................................................................

Alamat : ................................................................................
................................................................................
Diberi nama :

............................................................................................................

Dari Orang Tua;

Nama Ibu : ............................................. Umur : ............ tahun
NIK :
Nama Ayah :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :

............................., Tanggal, ...................................

Saksi I Saksi II Penolong persalinan

( ................................. ) ( ................................. ) ( ................................. )

• Untuk pertinggal dokumen Ibu/Anak

5

21998222_BUKU KIA 2021_T-05.PDF 1 4/15/2021 2:27:11 PM