KOP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..

NIP/NUPTK :-

Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Rekap data siswa/siswi semester ganjil tahun pelajaran 2022/2023 sejumlah total 40 siswa/siswi
adalah benar-benar siswa/siswi Madrasah Aliyah …………….. yang ada dilingkungan Kementerian
Agama Kabupaten/Kota Subang dan telah memiliki izin operasional.
2. Apabila data tersebut tidak sesuai dengan adanya (fiktif), kami bertanggung jawab sepenuhnya
dan siap menanggung segala konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, Oktober 2022

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Kepala kemenag Kab/Kota Kepala Madrasah

_____________________ _____________________
NIP. _________________ NIP. _________________