DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.
KES
Dokumentasi Keperawatan
Pendahuluan
• Salah satu peran perawat adalah
melakukan pendokumentasian sebagai
pertanggungjawaban keperawatan.
• Akan tetapi akhir - akhir ini tanggung
jawab dokumentasi sdh berubah dgn
adanya modifikasi dokumentasi
• Sehingga perawat perlu menyusun suatu
model dokumen baru yg lebih efisien dan
lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya
• Pendokumentasian sangat penting bagi
perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yg sdh dilakukan
jika suatu saat nanti ada tuntutan dari px
Dokumentasi
Terdiri dari :
• Pencatatan adl suatu laporan tertulis yg
menunjukkan bahwa suatu pekerjaan
telah diselesaikan dan masalah2 kep
teratasi.
• Pelaporan adl suatu bentuk orientasi
dgn tujuan memberikan informasi
mengenai situasi yang ada.
Keperawatan
Adalah suatu bentuk pelayanan profesional
yg mrpk bagian integral dari pelayanan ksht,
didasarkan pada ilmu dan kiat kep,
berbentuk pelyn bio-psiko-sosio-spiritual yg
komprehensif, ditujukan pada individu,
keluarga, masyarakat baik sehat maupun
sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan.
Pengertian
 Dokumentasi : suatu catatan otentik atau
semua warkat asli yang dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
 Dokumentasi : Segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan ttg bukti bagi
individu yang berwenang.
 Dokumentasi keperawatan adalah
merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan
klien,perawat,dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat.
 Dokumentasi keperawatan adalah
bentuk tanggung jawab perawat untuk
mencatat dan menyimpan semua data
proses keperawatan yang telah dilakukan
pada klien.
 Pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan
obyek maupun aktifitas pemberian
jasa/pelayanan yang dianggap berharga
atau penting.
Komponen Model Dokumentasi
1. Keterampilan Komunikasi
2. Keterampilan Proses Dokumentasi
3. Keterampilan Standar Dokumentasi
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.KES
Keterampilan Komunikasi
Secara tertulis adalah Ketrampilan
dokumentasi yg efektif memungkinkan
perawat dalam mencatat dengan jelas,mudah
dimengerti dan berisi tentang informasi
akurat yang secara tepat dapat di
interpretasikan oleh orang lain.
Keterampilan Dokumentasi Proses
Keperawatan
 Merupakan metode yg tepat utk
pengambilan keputusan yg sistematis,
problem solving dan riset lebih lanjut.
 Dokumentasi proses mencakup
pengkajian, identifikasi masalah
perencanaan, implementasi, evaluasi dan
trampil mengkomunikasikan hasil kajian
px kpd perawat atau anggota kesehatan
lain.
Standar Dokumentasi
• Diartikan sebagai ukuran atau model
terhadap sesuatu mencakup kualitas,
karakteristik dan performen yang
diharapkan dalam suatu tindakan,
pelayanan dan seluruh komponen yang
terlibat.
• Standart dokumentasi sbg petunjuk dan
arah terhadap PENYIMPANAN dan
PENCATATAN yang benar.
• Standar dokumentasi di Indonesia dapat
di lihat pada :
1. Standar Profesi Keperawatan (PPNI)
2. Peraturan praktek keperawatan
(DepKes RI)
Tujuan Standar Dokumentasi
Untuk meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan, dan melindungi kepentingan
pasien dan perawat.
Keterampilan Standar Dokumentasi
Ketrampilan untuk dapat memenuhi dan
melaksanakan standar dokumentasi yang
telah ditetapkan secara tepat. misal : trampil
dalam memenuhi standar dok pengkajian
diagnosa, rencana, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan.
Karakteristik Standar Dokumentasi
• Memberikan panduan dalam
pertanggungjawaban profesional.
• Meningkatkan kepuasan perawat.
• Memberikan hasil yang dapat
mengevaluasi askep.
• Memberikan kerangka kerja untuk
pengambilan keputusan dan praktek
keperawatan.
2.
• Dapat memberitahu klien
tentang ide mengenai tanggung
jawab kualitas asuhan keperawatan.
• Meningkatkan kepuasan klien .
• Merefleksikan hak klien.
• Penetapan kebutuhan pelayanan
keperawatan ,dll.
Tujuan Utama Dokumentasi
• Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan,
dan mengevaluasi
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.KES

• Dokumentasi untuk penelitian, 

keuangan, hukum dan etika.
 Merupakan
Manfaat Pentingnya Dokper syarat dalam pendokumentasian seperti
data laborat.
1. Hukum 2. Pendidikan
3. Jaminan Mutu 4. Penelitian 
(Kualitas Harus jelas dan objektif dari data yang
Pelayanan) ada.
5. Komunikasi 6. Akreditasi
7. Keuangan Model Dokumentasi
Mengapa Dokumentasi Keperawatan
SOR
Penting? (Source
Oriented
Record)
1. Dapat Mengidentifikasi Kebutuhan
POR
Asuhan Keperawatan Klien FOCUS - (Problem
DAR Oriented
2. Mencerminkan Sudut Pandang Klien Record)

3. Memberikan Informasi Pola Asuhan

Keperawatan Berkesinambungan
4. Menjadi Alat Komunikasi Antar Tim PIE
(Problem
PROGRES
Kesehatan Lainnya Interventio
NOTE
n&
Evaluation)
Tanggung Jawab Perawat CBE
(Charting
1. Menjaga Akurasi by
Exception)
2. Mencatat semua tindakan keperawatan
yang dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
Perhatikan Dalam Pendokumentasian
pelaksanaan 1. Jangan menghapus menggunakan tip-ex
2. Jangan menulis komentar yang bersifat
Aturan Dalam Dokumentasi Efektif mengkritik
 3. Koreksi semua kesalahan sesegera
mungkin
Kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,
4. Catat hanya fakta secara akurat dan
dimengerti dan perlu dihindari istilah
reliable
yang dibuat-buat.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan
 Data harus perawat kosong
jelas didasari oleh informasi dari data 6. Semua catatan harus dapat dibaca
yang dikumpulkan pasien. 7. Mulai mencatat dengan waktu dan
diakhiri dengan TTD
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.KES

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Keperawatan Karakteristik Data
Pengkajian keperawatan data dasar yg 1. Lengkap
komprehensif adalah kumpulan data yg 2. Akurat & Nyata
berisi tntang status kesehatan klien, 3. Relevan
kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya thd dirinya Pengkajian
sendiri dan hasil konsultasi dr medis
adalah langkah awal dari tahapan proses
(terapis) atau profesi kesehatan lainnya
keperawatan. Sumber data ada 2 :
(Taylor, Lillis & LeMone, 1996)
1. primer pasien
Dokumentasi Pengkajian 2. sekunder : data dari orang lain tsmk data
laborat,dll.
 Merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari
pasien,membuat data dasar tentang klien 1. Data Subjektif
dan mencatat respon klien. 2. Data Obyektif

 Dokumentasi pengkajian ditujukan pada Metode Pengumpulan Data

data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir 1. Wawancara
dalam catatan kesehatan. 2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik :
 Format pengkajian meliputi : data dasar, Inspeksi
flowsheet dan catatan perkembangan Palpasi
lain yang memungkinkan sebagai alat Auskultasi
komunikasi bagi tenaga keperawatan Perkusi
dan tenaga kesehatan lainnya.
 Data Fokus keperawatan adalah data ttg Tujuan dari Pengkajian
perubahan - perubahan atau respon klien Tujuan dari pengkajian adalah
thd kesehatan dan masalah kesehatannya mengumpulkan, mendokumentasikan dan
serta hal-hal yg mencakup tindakan yang pengorganisasian data yang sistematis.
dilaksanakan kpd klien.
 Fokus Pengkajian Keperawatan
Tujuan Dokumentasi Pengkajian
 Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan
Keperawatan
data spesifik yg ditentukan oleh perawat, 1. Untuk mengidentifikasi kebut dan
klien dan keluarga berdasarkan keadaan respon klien.
klien.
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.KES
2. Untuk menggabungkan dan
mengorganisir informasi yang
dikumpulkan dari beberapa sumber
menjadi satu sumber yang umum
sehingga masalah dapat dianalisa dan
diidentifikasi.
3. Dapat digunakan sebagai ukuran dalam
mendapatkan informasi.Dengan kata lain
dapat dijadikan sebagai rujukan untuk
ukuran dan perubahan kondisi klien.
4. Untuk mengidentifikasi karakteristik
klien yang akan mempengaruhi
perencanaan perawatan.
5. Untuk menyediakan data yang cukup
pada kebenaran hasil observasi terhadap
respon klien.
6. Untuk menyediakan dasar pemikiran
pada rencana keperawatan.
Tipe – tipe Pengkajian
• Dilakukan saat pertama kali klien
masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan atau mulai menggunakan
jasa pelayanan
• Bentuk chart khusus seperti formulir
data keperawatan
Isi data dasar pada pengkajian awal :
Tgl waktu datang,biodata, riwayat
kes/penyakit, pola, pemeriksaan fisik
dan perencanaan pulang
• Menguatkan dan memperluas data
dasar yang diperoleh selama
pengkajian awal.
• Ketika hubungan saling percaya
antara perawat – klien semakin
berkembang, maka klien akan
bersedia memberikan data tambahan
secara rinci.
• Data – data yang diperoleh dari
aktivitas evaluasi proses
keperawatan.
• Perawat memeriksa kembali data
pengkajian sebelumnya untuk
menemukan petunjuk baru bagi
masalah – masalah klien dan harus
mengembangkan data awal.
Penulisan Pengkajian
1. Gunakan format yang sistematis,yang
meliputi :
 Riwayat klien masuk rumah sakit
 Respon klien yang berhubungan
dengan persepsi kesehatan klien
 Riwayat pengobatan
 Data klien rujukan, pulang dan
keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun
untuk mendokumentasikan pengkajian
3. Kelompokkan data – data berdasarkan
model pendekatan yang digunakan
4. Tulis data objektif tanpa bias(tanpa
mengartikan), menilai dan memasukkan
pendapat pribadi
5. Sertakan pernyataan yang mendukung
data objektif
6. Jelaskan observasi dan temuan secara
sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya
7. Ikuti aturan prosedur yang dipakai dan
disepakati oleh instansi
8. Tuliskan secara lengkap dan jelas
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN_ PARIYEM, S.KEP., NS., M.KES

Jenis Pengelompokan Pengkajian

1. : Penilaian Umum (General
Survey)
: Menentukan keadaan
klien secara umum
: Mengkaji
status mental klien, perkembangan
tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia, postur tubuh, dan
kemampuan bicara klien

2. : Pola Fungsi Kesehatan

: Menentukan respons
fisik, psikososial dan budaya klien
: Mengkaji
persepsi kesehatan, manajemen
kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktivitas,
istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai/
kepercayaan

3. : ROS (Review of Body System)

: Menentukan status
fungsi sistem tubuh
: Mengkaji
sistem tubuh secara berurutan, biasanya:
head to toe (kepala sampai kaki);
integumen, kepala (mata, hidung, mulut,
gigi, tenggorokan, leher), respirasi,
kardiovaskuler,pencernaan, perkemihan,
reproduksi, muskuloskeletal, limpatik,
hematologik, dan endokrin