BAB I

PENGERTIAN DAN DEFINISI

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang

diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan
terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.Nyeri akut
adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera
atau penyakit.Nyeri kronikadalah nyeri yang bertahan untuk
periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus
ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering
sekali tidak diketahui penyebabnya yangpasti.

Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan

penilaian rasa nyeri pada pasien di rumah sakit yang terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang nyeri.Asesmen nyeri awal
adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasas akit/ nyeri
pada saat pasien dilayani pertama kali di IGD, rawat jalan,
maupun rawat inap.Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan
melakukan penilaian ulang terhadap rasa sakit / nyeri pada
pasien yang telah dilakukan asesmen nyeri awal maupun yang
telah dilakukan pengelolaan nyeri baik di rawat jalan, IGD,
ruang rawat inap, rawat khusus ICU, sampai pasien terbebas
dari rasanyeri.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan managemen nyeri diterapkan kepada semua pasien baik

rawat inap, rawat jalan, UGD, dan pelayanan penunjanglainnya.
2. Pelaksana panduan adalah para tenaga kesehatan dan seluruh staf
yang bekerja di RSUD Kriopanting
3. Prinsip
a. Petugas RS harus mempunyai respon dan kepedulian terhadap
pasien rawat jalan, rawat inap, dan yang merasakan/mengalami
nyeri akibat dari suatu penyakit.
b. Tujuan : dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan
menghindari keadaan yang lebih fatal.
c. Petugas RS menghargai setiap mekanisme yang dilakukan oleh
pasien dalam merespon rasa nyeri sesuai dengan norma dan
kepercayaan yangdianutnya.
4. Kewajiban dan tanggungjawab
a. StafRS
Memahami dan dapat menerapkan prosedur managemen nyeri
sehingga dapat segera melaporkan kepada petugas medis yang
berwenang.
b. Paramedis
1) Mempunyai respon dan kepedulian yang tinggi kepada
seluruh pasien yang ada di wilayahkerjanya.
2) Cepat tanggap terhadap keluhan pasien khususnyanyeri.
Segera melaporkan keadaan nyeri pasien kepada dokter
penanggung jawab

2
c. Dokter
1) Segera merespon laporanmedis.
2) Segera memberikan tindakan sesuai standarterapi.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

CARA MELAKUKAN ASESMEN NYERI

a. Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnesa kepada
pasien , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tanda-tandavital.
b. Anamnesa terhadap keluhan nyeri pada pasien, hal –hal yang
ditanyakan pada pasien saat melakukan anamnesa adalah sebagai
berikut:
 Onset
Kapan mulai terjadi nyeri?, Berapa lama nyeri dirasakan
? (menit,jam,hari,bulan dll), Seberapa sering nyeri
terjadi?
 Provocating (Penyebab)
Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat
terjadinya nyeri? Apa yang dapat meredakan nyeri?
 Quality
(kualitas )
Kualitas
nyeri?
Seperti apa nyeri yang
dirasakan? Apakah seperti
tertusuk? terbakar? kena
benda tumpul?
seperti tertekan benda berat? kram?
 Region (Lokasi)
Apakah nyerinya menyebar?
bila menyebar ke daerah tubuh yang mana?
 Severate (Skala)
Berapa skala nyeri yang dirasakan pasien, dengan cara
4
 mengukur skala nyeri dengan menggunakan metode yang
sesuai dengan pasien.

c. Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang telah dilakukan

penanganan/ pengelolaan nyeri atau dilakukan tiap 30 menit s/d 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
d. Asesmen ulang nyeri dilakukan:
 Shift dinas untuk nyeriringan
 Nyeri sedang dilakukan saban 3jam
 Nyeri berat dilakukan saban 1jam
 Pada saat pengukuran tanda – tanda vital pasien
 1 jam setelah pengelolaan nyeri atau sesuai jenis dan onsetobat.
 Setelah pasien menjalani prosedur operasi / tindakan lain yang
menimbulkan rasa sakit.
 Sebelum transfer pasien antarruang
 Setelah pasien transfer antarruang
 Sebelum pasien pulang dari rumahsakit.
e. Untuk pasien yang mengalami nyeri cardiak ( jantung ), dilakukan
asesmen ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obatintravena.

METODE PENILAIAN SKOR NYERI

RSUD Kriopanting menetapkan 4 metode yang dapat dipakai untuk
menilai skor nyeri yaitu :
1. Numeric Rating Scale ( NRS)
 Indikasi :
Digunakan untuk umur > 6 tahun dan pasien dewasa, dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakan.

5
  Cara:
Pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan, yang
dilambangkan dengan angka 0 –10.

 Gambar :

Keterangan :
0 : Tidaknyeri
1- 3 : Nyeri ringan ( pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
4-6 : Nyeri sedang ( pasien nampak mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendiskripsikannya, dapat mengikuti perintah denganbaik)
7 - 10 : Nyeri berat ( kadang-kadang pasien tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya,sudah tidak dapat diatasi dengan alih
posisi, nafas panjang dandistraksi.

2. Wong Baker Face PainScale ( WBFPS)

 Indikasi:
digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 Cara:
Dokter, Perawat, Bidan menilai intensitas nyeri yang dirasakan
pasien dengan cara mencocokkan skala nyeri dengan ekspresi
wajah pasien.

6
  Gambar:

Keterangan :
Wajah0 : pasien tidak merasakan nyeri
sama sekali. Wajah2 : pasien hanya
sedikit merasakannyeri.
Wajah4 : pasien merasa lebih nyeri ( agak mengganggu)
Wajah6 : pasien merasa jauh lebih nyeri ( mengganggu aktivitas)
Wajah8 : pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak
sampai menangis (sangat mengganggu)
Wajah 10 : pasien merasa sangat nyeri sampai menangis
(tak tertahankan)

3. FLACC( Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)

 Indikasi:
digunakan pada anak usia < 1 - 3 tahun yang belum dapat
berkomunikasi , atau pada pasien NICU yang tidak dalam
pengaruh sedasi.
 Cara:
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah pasien, gerakan kaki,aktifitas
pasien, menangis dan suara pasien dengan di cocokkan pada tabel dan dilakukanscoring

7
 Skala :

Scor Nilai
Kategori e
Score
0 1 2
Menyeringai,
Dagu
Face Tidak ada mengerutkan
gemetar,
(Wajah) ekspresi dahi, tampak
gerutu
khusus, tidak tertarik
berulang
senyum (kadang-kadang)
(sering)
Posisi normal Menendang,
Leg (Kaki) Gelisah, tegang
atau kaki
santai tertekuk
Berbaring
Activity Menggeliat,
tenang, Kaku atau
(Aktivitas) tidak bisa
posisi tegang
diam, tegang
normal,
gerakan
mudah
Cry Merintih, merengek, Terus
(Menangis Tidak kadang-kadang menangis,
) menangis mengeluh, berteriak
Dapat
Consolabil
Rileks ditenangkan Sering
ity
dengan sentuhan, mengeluh,
(Kemamp
pelukan, sulit
uan
bujukan, dapat dibujuk
Consol)
Dialihkan
Skala 0:Tidak Nyeri
Skala 1 – 3 : Nyeri Ringan
Skala 4 – 6 : NyeriSedang
Skala 7 – 10 :NyeriBerat Total
Score

Keterangan :
Skala 0 : Tidak Nyeri
Skala 1-3 : Nyeri Ringan

Skala 4-6 : NyeriSedang

Skala 7 -10 : NyeriBerat
8
4. BPS

Penialian SKOR
nyeri
BPS
Skal 1 2 3 4
a
Ekspresi Tenang Sebagian Seluruh Wajah
wajah wajah wajah menyering
tegang / tegang ai &
(dahi (kelopak mengkerut
mengkerut) mata
menutup)
Pergerak Tenang Sebagian Menekuk Menekuk
an pada total total
ekstermi daerah dengan dengan
tas atas siku jari-jari terus
atau menekuk mengepal menerus
posisi
toleran Bisa Adanya Melawan Tidak
si mengikuti respon pola mampu
terhad irama/pola batuk tetapi ventilasi mentolera
ap ventilasi tetap masih nsi pola
ventila dapat ventilasi
si mengikuti
mekan pola ventilasi
ik
/ventilator
TOTAL

• Pasien tidak sadar dengan penggunaan ventilasimekanik/ventilator

• Skala penilaian1-12
• Katagoripenilaian
• Ringan : <6
• Sedang :6-8
• Berat : ≥9

9
KRITERIA NYERI
Berdasarkan skala nyeri atau berat ringannya nyeri , kriteria nyeri
dibagi menjadi 3 yaitu nyeri ringan, nyeri sedang dan nyeri berat.
a. Nyeri Ringan
Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang
ringan dimana pada pengukuran skala nyeri ada pada skala 1- 3.
Pada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif masih dapat
berkomunikasi denganbaik.

b. Nyeri Sedang

Nyeri sedang adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang

sedang, dimana pada pengukuran skala nyeri ada pada skala 4 - 6.
Pada nyeri sedang secara obyektif pasien nampak mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri dan dapat
mendiskripsikan nyeri yang dirasakan serta masih dapat mengikuti
perintah dengan baik.

c. NyeriBerat
Nyeri berat adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang berat,
dimana pada pengukuran skala nyeri pada skala 7-10. Pada nyeri
berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya dan
tidak dapat diatasi dengan alih baring dan nafas panjang.

PENANGANAN NYERI
Sebelum melakukan penanganan nyeri , dokter/ perawat terlebih
dahulu melakukan asesmen nyeri yang dirasakan pasien karena nyeri
merupakan pengalaman interpersonal dari pasien sendiri.
10
Penanganan terhadap nyeri secara umum dilakukan dengan cara
Non Farmakologis dan Farmakologis. Dibawah ini cara penanganan
nyeri berdasarkan tingkat berat ringannnya nyeri yang dirasakan
pasien.

1. Nyeri Ringan ( skala 1-3)

Pada pasien dengan nyeri ringan atau skala 1-3 ,secara umum
penanganannnya dilakukan melalui tindakan non farmakologi
yang disesuaikan menurut kemampuan pasien seperti tindakan
dibawah ini :

a. StimulasiKulit
Tehnik ini mendistraksi pasien dan menfocuskan perhatian pada
stimulas taktil jauh dari sensasi yang menyakitkan sehingga
mengurangi persepsi nyeri. Beberapa tindakan yang dapat
mengurangi rasa nyeri adalah :
1) Massage:
Suatu tindakan untuk memberikan rasa nyaman kepada
pasien sehingga dapat . membantu relaksasi dan
menurunkan ketegangan otot dan dapat mengurangi
kecemasan
Caranya : Mengusap, Menekan, Gesekan, Getaran dan Menepuk
2) Kompres panas ataudingin
Melakukan pengompresan pada daerah yang nyeri
Seperti : mandi hangat, bantalan pemanas, kompres panas
atau dingin, rendam air hangat atau dingin : secara umum
dapat meredakan nyeri dan meningkatkan pemulihan area
cidera.

11
b. Immobilisasi
Pembatasan gerak bagian tubuh yang sakit dapat membantu
mengatasi nyeri akut. Dapat juga diberi bebat atau alat
penyangga untuk nyeri akut pada area persendian.

c. Tehnik distraksi
Untuk mengalihkan perhatian pasien ke dalam hal lain yang
dapat menurunkan atau mengurangi rasa nyeri bahkan sampai
dengan mampu meningkatkan toleransi terhadap nyerinya
sehingga pasien merasa berada dalam suasana yang nyaman
dan menyenangkan
Contoh : Pada pasien anak dapat diarahkan untuk melihat
gambar pada buku, bermain puzzle, meniup gelembung.

Pada pasien dewasa dengan membaca Koran, nonton TV (visual)

dan mendengarkan musik, humor ( audiometri) sesuai dengan
selera dan tingkat volume yang dapat ditoleransi oleh pasien

d. Relaksasi
Merupakan bagian dari terapi perilaku kognitif yang bertujuan
untuk mengendalikan nyeri dengan menurunkan ketegangan
fisiologis tubuh.
3 hal utama yang diperlukan untuk relaksasi :
 Posisi yang nyaman berbaring ataupunduduk
 Fikiran tenang / beristirahat
 Kepaladitopang
 Lingkungan yangtenang
 Relaksasi nafasdalam

12
 e. Guidedimagery
Tehnik menggunakan Imajinasi seseorang untuk mencapai efek
postif tertentu dapat juga dikombinasikan dengan tehnik
relaksasi nafas dalam sehingga menghasilkan ketenangan
dankedamaian
(Smeltzer, bare, Hinkle & Cheever, 2010)

2. Nyeri Sedang ( skala 4 - 6 )

Pada pasien dengan nyeri sedang atau skala 4-6 , penanganannya
dapat dilakukan melalui tindakan non farmakologi dan
dikombinasi dengan farmakologi. Pada nyeri tingkat sedang ini
perawat harus melakukan kolaborasi dengan DPJP

3. Nyeri Berat ( skala 7 - 10)

Pada pasien dengan nyeri berat atau skala 7 - 10, penanganannya
secara umum menggunakan farmakologis.

Pada nyeri tingkat berat ini jika obat yang dberikan oleh DPJP
tidak dapat mengatasi nyerinya maka DPJP perlu untuk
melakukan kolaborasi dengan dokter syaraf / dokter anestesi.
Penggunaan obat-obatan yang sesuai dengan diagram based on the
3 step WHO analgetsic Ladder, yaitu :
 Nyeri ringan –sedang diberikan Analgesik Non
Opioid (Aspirin, Paracetamol/ibuprofen)
 Nyeri sedang diberikan Weak Opioid, Non Opioid,dananalgesik
adjuvant (
codein,tramadolandbuprenorphine)usedcombinationwithanonop
ioid,
e.g aspirin, paracetamo or ibuprofen)

13
 Nyeri Berat diberikan Strong Opioid ( Morphin, hydromorphone,
oxycodone or buprenorphine) may be caused alone or in
combination with a nonopioid

Dibawah ini diagram based on the 3 – step WHO Analgesic Ladder

14
Pemberian obat-obatan dalam pengelolaan pasien dengan
nyeriharusberdasarkan advis dokter.
Beberapa obat yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri adalah :
a. Paracetamol
 Efek analgesik untuk nyeri ringan - sedang dan anti piretik.
Dapat dikombinasikan dengan opoid untuk memberikan efek
analgesik yang lebihbesar.
 Dosis 10 mg/kg BB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari.
Untuk dewasa dapat diberikan dosis 3-4 kali 500mg/hari.
b. Obat Anti Inflamasi Non Steroid( OAINS)
 Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan
intensitas ringan- sedang,antipiretik.
 Kontra indikasi : pasien dengan Triad Franklin (polip
hidung,angioedema dan urtikaria ) karena sering terjadi
reaksi anafilaktik)
 Efek samping : gastrointestinal (erosi/ulkus gaster),
disfungsi renal, peningkatan enzymhati.
Ketorolak
 merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk
parenteral. Efektif untuk nyerisedang-berat.
 Bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau
dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat efek
sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid
(depresi pernafasan, sedasi,statis gastrointestinal).
Sangat baik untuk terapimultianalgesik.

15
c. Tramadol
 Merupakan analgetik yang lebih paten dari OAINS oral, efek
samping lebih sedikit /ringan. Berefek sinergistik dengan
medikasiOAINS
 Indikasi : efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas
sedang (nyeri kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawah,
neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia pasca herpetik, nyeri
pascaoperasi.
 Efeksamping : pusing, mual, muntah, letargi,konstipasi.
 Pemberian : IV, epidural, rektal,oral.
 Dosistramadoloral : 3-4 kali 50-100 mgperhari.
Dosismaximal : 400 mg dalam 24jam

d. Opioid
 Merupakan analgetik paten (tergantung dosis ) dan efeknya
dapat ditiadakan oleh nalokson.
 Contoh opioid yang sering digunakan adalah : morfin,
fentanyl, meperidin.
 Dosis opioid yang diberikan disesuaikan tiap
individual untuk mendapatkan dosis yang tepat,
pemberian melaluititrasi.
 Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan
untuk penatalaksanaan nyeriakut.
 Efek samping:
a. Depresi pernafasan , dapat terjadi bila:
 Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi
akibat pemberiansecarainfus, opioid longacting.
 Pemberian sedasi bersamaan ( benzodiazepin,
16
 antihistamin, antiemetik tertentu )

 Adanya kondisi tertentu seperti : gangguan

elektrolit, hipovolemi,uremia, gangguan respirasi
dan peningkatanTIK.
 Obstruksi jalan nafas intermiten
b. Sedasi.
c. Sistem sarafPusat: Euforia,halusinasi, miosis,
kekakuan otot dan coma ( pemberian petidin)
d. Toksisitas metabolit:
 Petidin ( norpetidin ) menimbulkan
tremor, twitching,multifocal,kejang.
 Petidin tidak boleh digunakan >72 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pascabedah.
 Pemberian morfin kronik : menimbulkan
gangguan fungsi ginjal terutama pada pasien
usia >70th.

e.. Efek kardiovaskular :

 Tergantung jenis, dosis dan cara pemberian , status
volume intravascular serta level aktifitassimpatetik.
 Morfin menimbulkanvasodilatasi
 Petidin menimbulkantakikardi.
f. Gastrointestinal : mual,muntah.

e.. Efek analgesik pada Antidepresan

 Mekanisme kerja : memblok pengambilan kembali
norepinefrin dan serotonin sehingga meningkatkan
efek neurotransmitter tsb dan meningkatkan aktivasi
17
 neuron inhibisinosiseptif.
 Indikasi : nyeri neuropatik ( neuropati DM, neuralgia
pasca- herpetik,cedera saraf perifer, nyeri sentral)

f. Anti-konvulsan
 Carbamazepine : efektif untuk nyerineuropatik.
 Efek samping : somnolen,gangguanberjalan,pusing
 Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam
mengobati nyeri neuropati.

g. Antagonis kanal natrium

 Lidocain dan Prokain: nyeri neuropatik dan pascaoperasi

18
 ALUR TATA LAKSANA NYERI

MULAI

PERAWAT

Penilaian derajat nyeri & dokumentasi

PERAWAT
Derajat nyeri >4 Lapor DPJP & tatalaksana Nyeri ringan
YA

TIDAK DPJP- Perawat

Tatalaksana pada pasien dengan nyeri > 4

YA PERAWAT

Pemantauan derajat nyeri YA Nyeriterintegrasi

setiap 7- 8 jam &

TIDAK
DPJP
Derajat nyeri >4 Konsultasi tim pelayanan Nyeri Anestesi

tidak

Tim Pelayanan Nyeri Anestesi

Tatalaksanan
TIDAK nyeri pada pasien dengan derajat nyeri > 6 oleh tim penangan

Ya
SELESAI 19
BAB IV
Nyeri tertangani
 BAB IV
DOKUMENTASI

.Dokuentasi penatalaksanaan manageen nyeri dilakukan pada rekam medis pasien,

baik itu pasien rawat jalan, IGD, ICU aupun Rawat Inap.

20
21