PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KLANGON I
Jl. Untung Suropati No. 77 email: sdnklangon1@gmail.com
BOJONEGORO
1 Nama Lengkap :

2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu

3 Kelas :

4 Alamat Rumah :

5 Tempat/tgl. Lahir :

6 Nama Orang tua Ayah :

Ibu :

7 No. Hp Ortu

Dengan ini saya bersedia mengikuti kegiatan Pondok Ramadhan yang diselenggarakan oleh
SD Negeri Klangon I Kec. Bojonegoro.

Bojonegoro,………………………….
Panitia Peserta

………………………………….. ……………………………….
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
No.HP :…………………………………………………………………………………
Adalah Orang Tua/ Wali dari :
Nama Anak :…………………………………………………………………………………
Kelas :…………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya sebagai Orang Tua/ Wali Murid diatas setuju dan
mengijinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Pondok Ramadhan yang diselenggarakan
sekolah.
Bojonegoro,…………………………….
Orang Tua/ Wali

……………………………………….