PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jalan Raya Cijapati No.78 Telp : 022 – 7945297 Kode Pos :40396

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Dokter :
Jenis Kelamin : (L/P) Tgl. Lahir : RM :
Alamat :

Telepon : Telepon : Tanggal :

Diagnosa / Keterangan Klinis :

HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI KIMIA KLINIK KETERANGAN

UMUM SEDIAAN GULA DARAH
ᴏ Hematologi Rutin : ᴏ Gram ᴏ Glukosa Puasa Puasa 10-12
Jam
(Hemoglobin, Leukosit,
Thrombosit, Eritrosit, ᴏ BTA Serial (S/P) ᴏ Glukosa 2 JPP
Hematokrit, MCV,MCH)
ᴏ Glukosa Sewaktu
ᴏ Hemoglobin ᴏ Trichomonas
LEMAK
ᴏ LED ᴏ GO ᴏ Kolesterol Total
ᴏ Hitung Jenis URINE
ᴏ Urine
Jamur
ᴏ Trigliserida
ᴏ Golongan Darah ABO dan ᴏ Lengkap
RHIMMUNOLOGI FAAL HATI

HEPATITIS
ᴏ Protein ᴏ SGOT
ᴏ HBsAg ᴏ Glukosa ᴏ SGPT
ᴏ Anti HCV FAAL GINJAL
ᴏ BHCG (Tes Kehamilan)
ᴏ Kreatinin
STD
ᴏ RPR/VDRL ᴏ DIKEHENDAKI
PEMERIKSAAN LAIN YANG Asam Urat DOKTER

ᴏ TPHA Syphilis Rapid  ……………………………………………………….

ᴏ Anti HIV  ……………………………………………………….
LAIN-LAIN
ᴏ NS1
ᴏ Widal
INFORMED CONSENT OTORITAS PETUGAS
Saya, dengan identitas Hormat Saya
Petugas Administrasi Jam Pemeriksa Sampel Jam
sebagaimana yang sudah
tertera, bersedia dengan
ikhlas untuk dilakukan
Petugas Sampling Jam Petugas Input Hasil Jam
pemeriksaan kesehatan
berupa sampling, tidak akan
menuntut secara hukum atas
Janji Hasil Jam Petugas Validasi Hasil Jam
Tindakan, komplikasi dan
hasil pemeriksaan tersebut.