Cianjur, 01 November 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di -
Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dede Puri Purwandi

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/24 Agustus 1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat
Alamat : Kp. Cikanyere RT/RW 01/08 Desa. Pakuon Kec. Sukaresmi
Kab. Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur
Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah
diunggah sebagai berikut:
1. e-KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. STR (untuk tenaga medis);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas) ;
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat Perngalaman Kerja pada Instansi Pemerintah / Swasta yang ditandatangani
oleh pejabat di tempat bekerja minimal 2 – 5 tahun (untuk Tenaga Teknis);
9. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang
ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan Kesehatan tempat bekerja
(untuk tenaga kesehatan);
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit
Fasilitas Layanan Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan
tempat bekerja.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah
Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dede Puri Purwandi

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dede Puri Purwandi

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur/24 Agustus1991

Agama : Islam

Alamat : Kp. Cikanyere RT/RW 01/08 Desa pakuon Kec. Sukaresmi Kab.Cianjur

Nomor HP : 082218144972

Email : dedepuri78@gmail.com

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit
Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh Instansi
Pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas / Mutasi selama masa
berlaku perjanjian kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja /
PPPK, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Cianjur, 01 November 2022
Yang Membuat Pernyataan

Dede Puri Purwandi