PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUHEMBERUA
Jl. Merdeka Km. 35 Kecamatan Tuhemberua

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor. 800/ / Peg / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OKTAPIANUS GEA, A.Md.Kep

NIP : 19900212 201101 1 002
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Puskesmas Tuhemberua
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tuhemberua

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………… selama …….. tahun …….. bulan,
terhitung mulai tanggal ………………………… sampai dengan tanggal …………………………
dan berkinerja baik.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuhemberua, 08 November 2022

Plt. Kepala UPTD Puskemas Tuhemberua,

,
Stempel Unit
Kerja
e-Meterai
Rp. 10.000
(tanda tangan basah)

OKTAPIANUS GEA, A.Md.Kep

Catatan:
1. Syarat wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Direktur Rumah
Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia