SURVEILANS ANTIBIOTIC USE (AMU)

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA)

RS HUSADA

2022
DAFTAR SINGKATAN

ALOS average length of stay

AMU Antibiotic Use

BOR Bed occupation ratio

DDD define daily dose

KPRA komite pengendalian resistensi antimikroba

KRS keluar rumah sakit

MRS masuk rumah sakit

PPDS program pendidikan dokter spesialis

RM rekam medik

SMF staf medik fungsional

TT tempat buku

LPD lembar pengumpul data

WHO world health organization

 DAFTAR ISI

Daftar singkatan......................................................................................... i

DAFTAR ISI............................................................................................... ii

1.1 Latar Belakang........................................................................... 1

1.2 Batasan ...................................................................................... 3

1.3 Tujuan ....................................................................................... 3

1.4 Metode ...................................................................................... 4

1.5 Alur pengambilan data............................................................... 4

1.6 Pelaporan ................................................................................... 4

1.7 Penutup ...................................................................................... 4

1.8 Referensi ................................................................................... 4

 1. LATAR BELAKANG

Masalah global yang sekarang sedang kita hadapi dan perlu ditanggulangi bersama adalah semakin
meningkat dan berkembangnya bakteri resisten terhadap antimikroba (resistensi anti mikroba). Strategi
pengendalian resistensi antimikroba dilakukan dengan cara: a) mengendalikan berkembangnya mikroba
resisten akibat tekanan seleksi oleh antibiotik, melalui penggunaan antibiotik secara bijak, dan b)
mencegah penyebaran mikroba resisten melalui peningkatan ketaatan terhadap prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional (JKN), diperlukan sistem pemantauan penggunaan
obat termasuk penggunaan antibiotik di fasilitas kesehatan yang perlu di pantau dan diukur dalam
rangkla kendali mutu dan biaya obat. Oleh karena itu diperlukan upaya peningkatan penggunaan
antibiotik secara bijak dan untuk memulainya perlu dilakukan evaluasi pola penggunaan antibiotik di
rumah sakit.

Pada permenkes no.8 tahun 2015 bagian ketiga pasal 10 disebutkan bahwa evaluasi terhadap
pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit dilakukan melalui evaluasi
penggunaan antibiotik serta pemantauan atas muncul dan menyebarnya mikroba multiresisten.
Selanjutnya pada bagian keempat pasal 11 disebutkan bahwa indikator mutu PPRA di rumah sakit antara
lain adanya perbaikan penggunaan antibiotik baik dari segi kuantitas dan kualitas, dievaluasi dan
dilaporkan secara berkala setiap tahun. Oleh karena itu perlu dilakukan kajian survei penggunaan
antibiotik untuk mengetahui dan mengevaluasi besaran konsumsi dan jenis antibiotik yang digunakan di
rumah sakit serta kualitas penggunaannya dengan metode yang baku dan standar, serta mendapatkan
data multicenter sehingga mempunyai gambaran data penggunaan antibiotik di rumah sakit secara
nasional.

2. BATASAN

Surveilans penggunaan antibiotik atau antibiotic use surveillance (AMU surveillance) adalah suatu
kegiatan yang dilakukan secara terus menerus secara periodik, meliputi pengumpulan data secara
sistematik, analisis dan interpretasi data mengenai pola penggunaan antibiotik di rumah sakit yang
dapat digunakan untuk menyusun rencana program perbaikan, kajian evaluasi kebijakan atau panduan
untuk revisi yang akan datang.

3. TUJUAN

Tujuan umum
 Mengembangkan model kajian survei penggunaan antibiotik secara kuantitatif dan kualitatif
sehingga diperoleh gambaran pola penggunaan antibiotik di rumah sakit.

Tujuan khusus
a. Dapat mengetahui sumber data penggunaan antibiotik di rumah sakit
b. Dapat melakukan audit penggunaan antibiotik secara kuantitatif menggunakan perhitungan
DDD (defined daily dose)
c. Dapat melakukan audit penggunaan antibiotik secara kualitatif menggunakan metode review
gyssens flowchart

4. Sumber data penggunaan antibiotik di rumah sakit

Di era jaminan kesehatan (JKN) penggunaan obat termasuk antibiotik di fasilitas kesehatan tingkat
pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan rawat tingkat lanjut (FKRTL) pengendaliannya sesuai dengan
konsep kendali mutu dan kendali biaya. Salah satu upaya pemantauan pengendaliannya dengan cara
melakukan audit penggunaan antibiotik, baik secara kuantitatif maupun kualitatif secara periodik dan
terstandar.

Kegiatan audit secara berkala ini termasuk dalam kegitan surveilans penggunaan antibiotik.

Sumber data surveilans penggunaan antibiotik bisa didapatkan secara global dari pembelian dan
penjualan antibiotik dari instalasi farmasi rumah sakit, data peresepan antibiotik, dan secara spesifik dari
catatan/ rekam penggunaan antibiotik di rekam medik.

Di rumah sakit yang sudah melaksanakan kebijakan pelayanan farmasi satu pintu, jumlah antibiotik
dapat diperoleh dari data penjualan. Data ini sebenarnya mengukur besarnya belanja antibiotik dari
waktu ke waktu, khususnya mengukur biaya sesudah dan sebelum dilaksanakan suatu program di rumah
sakit. Penggunaan antibiotik selama dirawat di rumah sakit dapat di ukur secara retrospektif setelah
pasien pulang dengan melihat kembali riwayat penggunaan antibiotik di rekam medik pasien, seperti
instruksi pengobatan dokter, catatan pemberian obat oleh perawat dan penyiapan obat oleh petugas
farmasi. Di rumah sakit yang telah menerapkan IT system dalam peresepan (e-prescribing) dan rekam
medik elektronik (e-MR) maka data dapat di ambil dari SIM RS (sistem informasi managemen rumah
sakit). Dari penulisan resep antibiotik oleh dokter yang merawat dapat di catat beberapa hal berikut ini:
jenis antibiotik, dosis harian, interval pemberian dan lama penggunaan antibiotik. Sedangkan dalam
catatan instruksi da pemberian pengobatan di rekam medik dapat diketahui gambaran penggunaan
antibiotik yang di berikan selama pasien di rawat. Bila rekam/ catatan penggunaan antibipotik di rekam
medik tidak jelas dan tidak lengkap maka diperlukan validasi untuk mengetahui kebenaran dan
kelengkapan antara ionstruksi penggunaan antibiotik dengan [pemberian antibiotik kepada pasien yang
benar-benar digunakan oleh pasien. Jumlah penggunaan antibiotik dapat dihitung dari catatan langsung
tentang antibiotik yang benar-benar diterima atau diminum penderita yang di catat secara prospektif oleh
peneliti atau farmasis dengan menanyakan setiap hari kepada pasien atau dengan melihat catatan
perawat tentang obat-obat injeksi tanpa melihat ke rekam medik. Kemudian, setelah pasien keluar rumah
sakit (KRS), dilakukan pencatatan penggunaan antibiotik dengan melihat kembali ke rekam medik.
Selanjutnya, dibandingkan hasil pengukuran data prospektif dan data retrospektrif untuk melihat berapa
persen perbedaan atau kesesuaiannya. Validation study ini diperlukan pada saat pertama kali melakukan
survelitas audit penggunaan antibiotik di rumah sakit untuk mengetahui kelengkapan rekam medik
sebagai seumber data yang valid.

5. Audit penggunaan antibiotik kuantitatif

Sesuai dengan regulasi peraturan mentri kesehatan nomor: 8 tahun 2015 bahwa evaluasi
penggunaan antibiotik di rumah sakit meliputi audit penggunaan antibiotik secara kuantitatif dan audit
penggunaan antibiotik secara kualitatif.
Audit penggunaan antibiotik secara kuantitatif untuk mengetahui besaran kuantitas jumlah antibotik
yang digunakan. Tujuannya untuk menilai kecenderungan dalam konsumsi antibiotik dan dapat
digunakan untuk perbandingan antara kelompok populasi, perbandingan secara nasional dan
internasional secara baku. Untuk memperoleh data yang baku dan dapat diperbandingkan di tempat lain,
maka badan kesehatan dunia WHO menganjurkan klasifikasi penggunaan antibiotik secara Anatomical
Therapeutic Chemical (ATC) classification dan pengukuran kuantitas penggunaan antibiotik dengan
perhitungan defined daily dose (DDD).

Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata suatu obat yang digunakan pada orang
dewasa untuk indikasi utamanya. Perlu ditekankan di sini bahwa DDD diasumsikan unit baku
pengukuran, bukan mencerminkan dosis harian yang sebenarnya diberikan kepada pasien. Dosis untuk
masing-masing individu pasien bergantung pada kondisi pasien tersebut (berat badan, dan lain-lain).
Dalam ATC classification system obat di bagi dalam kelompok menurut sistem organ tubuh, menurut
sifat kimia, dan menurut fungsinya dalam farmakoterapi.
Terdapat lima tingkat klasifikasi, yaitu:

 Tingkat pertama : kelompok anatomi (misal: untuk saluran pencernaan dan metabolisme)
 Tingkat kedua : kelompok terapi/farmakologi obat
 Tingkat ketiga : sub kelompok farmakologi
 Tingkat keempat : sub kelompok kimiawi obat
 Tingkat kelima : substansi kimiawi obat

Contoh ATC classification antibiotik:

 J : anti-infeksi untuk penggunaan sistemik (tinggkat pertama : kelompok anatomi)

 J01 : anti-bakteri untuk penggunaan sistemik (tingkat kedua : kelompok terapi/farmakologi.
  J01C : beta-lactam antibacterial, penicillins (tingkat ketiga: sub kelompok farmakologi
penisilin berspektrum luas)
 J01CA : ampisilin (tingkat kelima: substansi kimiawi obat)
 J01C A04: amoksisilin (tingkat kelima:substansi kimiawi obat)

Cara perhitungan DDD

Untuk penggunaan antibiotik di rumah sakit menggunakan satuan unit DDD/100 patient days (100
hari rawat inap pasien), sedangkan penggunaan di komunitas menggunakan satuan unit DDD/1000
patient populations (1000 jumlah pasien).

Cara perhitungan ada 2 metode yaitu:

a. Patient level data

Yaitu data yang berasal dari penggunaan setiap pasien.

Rawat inap :
Menggunakan denominator jumlah dari rawat inap pasien, dengan rumus sebagai berikut:

DDD =

DDD /100 patient days =

Keterangan:

Jumlah hari rawat pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode survei

Rawat jalan:
Menggunakan denominator jumlah populasi pasien, dengan rumus sebagai berikut:

DDD =
 DDD/100 patient populations =

Keterangan:
Jumlah populasi pasien = jumlah populasi seluruh pasien dalam suatu periode survei

b. Collective level data

Yaitu menggunakan data BOR (bed occupation ratio)

DDD/100patient days =

Audit penggunaan antibiotik kualitatif

Audit penggunaan antibiotik kualitatif dapat digunakan untuk mendapatkan data atau gambaran
kualitas penggunaan antibiotik, meliputi: kelengkapan data rekam medik, ketepatan indikasi penggunaan
antibiotik, ketepatan pemilihan jenis antibiotik, ketepatan rejimen dosis (dosis, interval, rute, saat
pemverian) dan lama penggunaan antibiotik. Sesuai regulasi PerMenkes no.8 tahun 2015 penilaian
penggunaan antibiotik menggunakan metode Gyssens flowchart.

Data untuk audit kuliatas penggunaan antibiotik dapat diekstrak dari data rekam medik pasien dan
form rekam pemberian obat (RPO) untuk melihat demografi pasien, riwayat perjalanan penyakit, data
klinis pasien, data laboratorium penunjang dan data riwayat pengobatan pemberian antibiotik. Setiap
kasus dapat dipelajari dengan mempertimbangkan diagnosis yang ditegakkan, tanda klinis dan hasil
laboratorium apakah sesuai dengan indikasi penggunaan antibiotik, apakah tepat pemilihan jenis
antibiotik, apakah tepat rejimen dosis, dan lama pemberian.

Penilai (reviewer)sebaiknya lebih dari 1 orang (tim review PPRA) dan terlatih. Leader review team
adalah seorang klinisi dokter. Bila terdapat perbedaan yang sangat nyata di antara tim reviewer maka
dapat dilakukan diskusi panel untuk masing-masing kasus yang berbeda penilaiannya dan diputuskan
berdasarkan kesepakatan bersama. Sebaiknya ada internal reviewer team sesuai dengan bidang keahlian
keilmuannya dan ada external team sebagai tim validator.

Dalam analisis dan rekomendasi dari hasil audit pola penggunaan antibiotik hendaknya dianalisis
dalam kaitannya dengan laporan pola mikroba dan kepelkaannya terutama terhadap mikroba anti-
resisten. Kegiatan audit penggunaan antibiotik ini sekurang-kurangnya dilakukan satu tahun sekali.
4. METODE

4.1 rancangan pelaksanaan audit

Audit penggunaan antibiotik dapat menggunakan rancangan study operasional secara retrospektif
atau prospektif tergantung dengan tujuan yang diinginkan. Pengambilan data secara prospektif dilakukan
dengan melihat rekam medis pasien rawat inap yang menggunakan antibiotik untuk melakukan
pencatatan setiap hari, sedangan untuk pengambilan data retrospektif dilakukan dengan melihat dan
mencatat rekam medis pasien rawat inap pasien yang sudah keluar rumah sakit (KRS).

4.2 kriteria inklusi dan eksklusi

Dalam rangka menjamin validasi data, maka dalam pengambilan sampel perlu ditetapkan defenisi
operasional, dan ditentukan kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria inklusi dapat ditentukan berdasarkan tujuan surveilans dan untuk memudahkan
pelaksanaannya kriteria inklusi dapat ditetapkan berdasarkan jenis kasus atau berdasarkan
departemen/SMF atau berdasarkan area/ ruangan atau berdasarkan periode waktu. Sedangkan kriteria
eksklusi perlu ditertapkan untuk mempermudah dalam melakukan seleksi pasien atau kasus yang akan
disampling. Beberapa kondisi tertentu dapat dipertimbangkan sebagai kriteria eksklusi antara lain :
kondisi pasien immunocommpromise, seperti pasien HIV&AIDS, pasien TBC, pasien anak <16 tahun
yang dirawat dibagian bedah dan penyakit dalam jika area samplingnya di SMF bedah atau SMF
penyakit dalam.

4.3 jumlah sampel

Jumlah sampel atau target sampel tergantung pada kapasitas dan kemampuan pelaksanaan
surveillans masing-masing rumah sakit, dapat diambil seluruh pasien pada periode tertentu (jumlah
populasi) atau diambil berdasarkan metode sampling data minimal 5-10% dari jumlah populasi pasien
KRS periode survei.

5. Alur pengambilan data

a. Audit penggunaan antibiotik kuantitatif
1. Pasien KRS pada periode waktu tertentu sesuai kriteria inklusi atau sampai tercapai target
sampel yang diinginkan berdasarlkan metode sampling, yang menggunakan antibiotik ataupun
tidak menggunakan antibiotik. Kemudian disalin datanya pada LPD-FORM.1

data yang perlu dicatat dalam FORM.1 ini meliputi :

 Nomor rekam medik
 Nama pasien
 Jenis kelamin
  Usia
 Diagnosis
 Tanggal MRS
 Tanggal KRS
 Lama hari perawatan
 Penggunaan antibiotik (ya/tidak)

Pencatatan data tersebut dapat berguna untuk melacak pasien (nomorvrekam medik, nama pasien)
informasi demografi pasien (jenis kelamin, usia), distribusi kasus ( diagnosis), data penting untuk
pehitungan DDD seperti lama hari perawatan dan riwayat antibiotik.

2. Mencatat data pasien terkait riwayat penggunaan antibiotik, meliputi: nomor kode pasien,
nama antibiotik(kode antibiotik), regimen dosis, jumlah dosis perhari, rute pemberian, lama
terapi antibiotik, total dosis, tanggal MRS, tanggal KRS, lama hari rawat inap, kode DDD
antibiotik, untuk memudahkan hitungan DDD bisa menggunakan aplikasi atau cara
pengolahan data tertentu (microsoft excel, SPSS)
3. Melakukan analisis data.
 Perhitungan prosentase jumlah pasien yang menggunakan antibiotik, meliputi: total
jumlah pasien (n), jumlah pasien yang mendapat terapi antibiotik (n,%), jumlah pasien
yang tidak mendapat terapi antibiotik (n,%).
 Gambaran distribusi kasus secara deskriptif
 Perhitungan DDD/100 patient days (rawat inap) analisis data menggunakan misrosoft
excel. Dari perhitungan DDD format excel, dilanjutkan perhitungan yang meliputi :
kode DDD (ATC classification), nama antibiotik, DDD setiap antibiotik, dan
DDD/100 patient days.
4. Laporan hasil
 Penyajian laporan dalam tabel dan gambar
 Laporan hasil mencantumkan : lokasi (SMF/ruangan), jumlah sampel pada periode
survei, persentare pasien yang menggunakan antibiotik pada periode survei, total hari
rawat inap seluruh sampel pasien periode survei.
 Laporan hasil analisis disusun berdasarkan masing-masing bagian SMF dan menyebutkan
periode, misal: pola konsumsi antibiotik kuantitatif dibagian bedah RS. YY periode oktober
2018.

b. Audit penggunaan atibiotik kualitatif

1. Pasian KRS pada periode waktu tewrtentu sesuai kriteria inklusi atau sampai tercapai target
sampel yang diinginakn berdasarkan metode sampling, baik yang digunakan antibiotik ataupun
tidak disalin pada LPD-FORM.1seperti hal nya pada audit penggunaan antibiotik
2. Dari data FORM.1, kasus yang mendapat antibiotik dilakukan ekstrak data dari RM ke LPD
 Data yang perlu di salin dari rekam medik ke form LPD menggambarkan kondisi harian pasien
sejak awal MRS sampai dengan KRS antara lain:
 Data monografi pasien (nama, usia. Jenis kelamin. Alamat, pembiayaan)
 Diagnosis saat MRS dan diagnosis saat KRS
 Rekap harian termasuk pencatatan tanda vital, penemuan fisik yang penting, tindakan
yang dilakukan misalnya: operasi, pemeriksaan penunjang, misalnya pemeriksaan
laboratorium, radiologi, pemeriksaan kultur darah, dan penggunaan antibiotik
meliputi: nama antibiotik, dosis, interval, rute, saat lama serta penggunaan jenis
antibiotik( empirik/ defenitif/ profilaksis).
3. Penggunaan antibiotik profilaksis disalin pada FORM 3.B LPD antibiotik profilaksis untuk
mendapatkan data yang lebih spesifik.

Data yang perlu disalin meliputi: diagnosis, prosedur operasi, jenis operasi, kelas operasi, jam
mulai operasi (saat insisis), jam selesai operasi.

4. Melakukan review data kualitatif menggunakan metode Gyssens flowchart disalin pada Form
4. Review Gyssens
Form 4 ini untuk memudahkan tim reviewer dalam menganalisis atau dapat juga digunakan
merekap hasil analisis yang dilakukan oleh tim tim reviewer.
ANALISIS HASIL :
a. Indikator bisa semua golongan antibiotik atau golongan antibiotik tertentu
b. Kategori analisis review yang dilaporkan meliputi : kategori VI, V, VI III B, II, I, 0 (nol)
c. Review dilakukan oleh tim reviewer internal rumah sakit yang sudah dilatih (tidak boleh oleh
PPDS) dan sebaliknya diverifikasi/ divalidasi oleh tim reviewer external
d. Analisis rekaptulasi hasil review gyssens disajikan dalam tabel dan gambar
e. Laporan hasil analisis disusun berdasarkan masing-masing SMF/bagian (misalnya Analisis
kualitas penggunaan antibiotik di bagian Bedah periode ... RS XX...)
f. Laporan total seluruh bagian di rumah sakit (misalnya : Analisis kualitas, penggunaan
antibiotik periode...di RS XX ...)

6. PELAPORAN
Pembuatan laporan surveilans pola penggunaan antibiotik sangat diperlukan untuk monitoring dan
evaluasi gambaran penggunaan antibiotik di rumah sakit, sehingga dapat diketahui besaran masalah
konsumsi dan kualitas penggunaan antibiotik. Dari laporan data audit penggunaan antibiotik dapat
menjadi pertimbangan dalam mengembangkan program intervensi perbaikan dalam upaya menerapkan
penggunaan antibiotik secara bijak dalam rangka mengendalikan resistensi antimikroba.

Format pelaporan secara tertulis sebagai berikut :

1. Judul
2. Daftar nama tim
 3. Latar belakang
4. Tujuan
5. Metode
6. Hasil
7. Pembahasan dan analisis
8. Kesimpulan
9. Saran
10. Daftar referensi

Laporan surveilans audit penggunaan antibiotik secara periodik harus dilaporkan kepada pemangku
kepentingan, meliputi pihak management rumah sakit, para klinisi yang menangani pasien di rumah
sakit, dan para penentu kebijakan di komunitas jika berkaitan dengan surveilans penggunaan antibiotik
dan komunitas dan terkait infeksi di masyarakat, seperti dinas kesehatan tingkat provinsi dan
kabupaten/ kota.

Sesuai dengan PerMenKes no.8 tahun 2018 pasal 12 disebutkan bahwa setiap rumah sakit harus
melaporkan pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba kepada kementrian kesehatan
secara berkala setiap tahun, dimana salah satu indikator mutu PPRA adalah adanya perbaikan
penggunaan antibiotik secara kuantitatif dan kualitatif yang dapat ditunjukan dari laporan data
surveilans audit penggunaan antibiotik di rumah sakit.

7. PENUTUP
Surveilans penggunaan antibiotik dengan metode audit penggunaan antibiotik kuantitatif dan
kualitatif merupakan salah satu aktivitas kegiatan program pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit. Data hasil audit ini merupakan salah indikator mutu PPRA secara berkala dan periodik
sekurang kurangnya setiap satu tahun sekali dan dimonitor dan dievaluasi sebagai data evidence untuk
intervensi perbaikan dan sebagai pertimbangan dalam memberikan rekomendasi kepada manajemen
rumah sakit untuk evaluasi dan updating kebijakan serta panduan-panduan terkait penggunaan
antibiotik di rumah sakit.

Buku referensi ini disusun untuk membantu untuk tim PPRA atau KPRA Rumah Sakit Husada
sebagai referensi dalam memulai pelaksanaan surveilans penggunaan antibiotik di rumah sakit secara
standar sesuai regulasi.Semoga bermanfaat.

Jakarta, 23 Febuari 2022

Mengetahui, Menyetujui,
Dr. Diana Wijaya, SpFK Dr. Erani Soengkono, MARS
Ketua Komie Pengendalian Resistensi Direktur Utama
Antimikroba

8. REFERENSI
Kuntaman K, S Santoso, H Wahjono, NM Mertaniasih, ES Lestari, H Farida, R Hapsari, SC
Firmanti,Noorhamdani AS, D Santosaningsih, PB Purwono, D Kusumaningrum (2011), The
Sensitivity Pattern of Extended Spectrum Beta Lactamase-Producing Bacteria Againts Six
Antibiotics that Routinely Used in Clinical Setting, J Indon Med Assoc ( Majalah Kedokteran
Indonesia); Vol.61 (12): 482-486.

Kuntaman K., Mertaniasih NM, and Usman Hadi (2006). Multiresistance Paterrn of Extended
Spectrum B-Lactamase (ESBL) – Eschercia coli And Klebsiella pneumoniae Strains. Folia Medica
Indonesiana; Vol 4 No. 1: 40 – 46

Kuntaman K., U Hadi, H paraton, M Qibtiyah, EB Wasito, EB Koendhori, D Santosaningsih, D

Erikawati, NND Fatmawati, NNS Budayanti, Y Priyambodo, L Saptawati, UA Mulyani (2013).
Survailan multi senter Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli penghasil ESBL di Indonesia.
Unpublish.

Kuntaman, N. Rachman, and S. Hardjowijoto (1996). Pola penggunaan antimikroba di ruang rawat
inap Bedah Urologi RSUD, Dr. Soetomo Surabaya. Majalah Teknologi Kedokteran Indonesia;
1996 ; XI (I):6-12

Soegijanto, S (1998), Diseae and the use of antibiotic pattern in Deprtement of Child Health Dr.
Soetomo Hopital Surabaya. Folia Medica indonesia, Year XXXIV, No ;1-4.

Santosaningsih D, Santoso S. Budayanti NS. (2016) Characterization of clinical Staphylococcus aureus

isolates harbouring mecA or Panton valentine leukocidin genes from four tertiary care hospitals in
Indoneia. Trop Med Int Health;22;610-618.

Struelens MJ, Monnet DL, MagiorakosAP O’Connor FS, Gieseckej, the Europcan NDM-1 Survey
Participants (2010). New Delhi metailo-beta-lactamase 1-producing Entetobacterianceae emergence
 and response in Europe, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC),
Stockholm,Sweden.

WHO 2014 Global AMR surveillance report.

Tenover FC, McGowan JE, Jr. Reasona for the emergence of antibiotik resistence. Am J Med Sci
1996;311(1);9-16

Tenover FC, Hughes JM. The challenges of emerging infectious diseases, Development and spread of
multiply-resistant bacterial pathogens. Jama 1996;275(4):300-4.

Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality of
Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.

Palcevski G, Ahel V, Vlahovic-Palcevaki V, Ratchina S, Rosovic-Bazijanac V, Averchenkova L.

Antibiotika use profile at paediatric clinics in two transitional countries. Pharmacoepidemiol Drug
saf 2004;13(3);181-5.

WHO, Guidelines for ATC classification and DDD assignment.Ia;2017.

Gyssens IC. Qua;lity measures of antimicrobial drug use. Int J Antimicrob Agents 2001;17(10:9-19.