A. Identitas
Nama Ibu :
Umur : Tahun
Nama Suami :
Alamat :
HPHT :
HPL/TP :
GPA :
B. Jenis Pemeriksaan
1. Tanda- Tanda Vital
TD: mm/Hg N : x/ menit RR : x/ menit S: o
c
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :
LILA : cm
TFU : cm
Kepala Terhadap PAP :
Jumlah Janin :
DJJ : x/menit
Kaki ada oedema atau tidak :
3. Diagnosa
Mengetahui
Petugas
Nama :
NIP/ NR.PK :