Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

www.nature.com/scientificreports

MEMBUKA
Manajemen klinis dan pencegahan
karies gigi pada atlet: Uji klinis
terkontrol secara acak selama
empat tahun
Diterima: 18 Mei 2018
Diterima: 23 Oktober 2018
Diterbitkan: xx xx xxxx
C. Bebas1, T. Wohlrab1, L. Sheng2, M. Kieser2, J. Krisam2, F. Bebas4&D.Wolff3

Tujuan dari uji klinis terkontrol acak empat tahun ini adalah untuk mendapatkan wawasan tentang
manajemen dan pencegahan karies gigi dan pengaruh produk stannous fluoride pada atlet. Lima puluh empat
peserta diacak menjadi kelompok uji dan kontrol. Kelompok uji menggunakan stannous khusus produk
fluorida. Karies gigi titik akhir primer dinilai oleh ICDAS-II-System dan dianalisis baik dengan model campuran
linier untuk tindakan berulang dan model campuran linier umum. Selama periode pengamatan terjadi
peningkatan permukaan bebas karies dari 64,91±6,42 pada awal hingga 73,22±4.43 diamati. Pada permukaan
dengan karies superfisialis dan media karies, penurunan dari
13.94±5,70 dan 2,96±2,55 permukaan pada baseline hingga 7,89±3,18 dan 0,46±0,78 setelah 2,5 tahun dicatat, masing-
masing. Analisis menunjukkan tidak ada pengaruh produk stannous fluoride, tetapi perbedaan yang signifikan untuk
waktu pemeriksaan (p<0,0001). Selain itu, dapat ditunjukkan bahwa setiap saat pemeriksaan, kemungkinan
berkembangnya media karies pada permukaan baru secara signifikan lebih rendah daripada pada awal (hingga 25 kali).
Karena pemeriksaan gigi dua tahunan, pembersihan gigi profesional dan perawatan restoratif jumlah permukaan bebas
karies meningkat dan kemungkinan permukaan baru menjadi menderita karies media menurun 25 kali lipat.

Dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan minat pada kesehatan mulut atlet elit dan amatir. Meskipun
penelitian di bidang ini terbatas, ada konsensus umum bahwa kesehatan mulut atlet buruk dan dapat dibandingkan
dengan non-atlet dengan status sosial ekonomi rendah.1,2. Masalah gigi utama para atlet adalah karies (15-75%), erosi
gigi (36-85%), trauma (14-47%), masalah periodontal (15%) dan perikoronitis/impaksi molar ketiga. Selanjutnya, dalam
beberapa penelitian, dampak negatif dari kesehatan mulut yang buruk atau trauma pada kinerja olahraga dilaporkan3.
Dampak pada kinerja ini mungkin timbul dari rasa sakit, peradangan sistemik karena periodontitis aktif4, dan/atau
berkurangnya kepercayaan diri karena status oral yang terganggu5. Faktor penting yang mempengaruhi kesehatan
mulut atlet adalah faktor nutrisi, regulasi tuan rumah, dan karakteristik perilaku1,2. Latihan dan olahraga sering dikaitkan
dengan seringnya konsumsi nutrisi olahraga atau minuman olahraga yang mengandung karbohidrat tinggi6,7. Asupan
karbohidrat tinggi mendorong perkembangan lesi karies, sedangkan minuman olahraga asam dengan pH rendah
berkontribusi pada perkembangan erosi gigi8-10. Defisit cairan dan elektrolit selama latihan, karena kehilangan air dan
keringat, dapat mempengaruhi kinerja latihan, mengurangi aliran saliva dan menyebabkan dehidrasi dan mulut kering.11,
12. Dalam hal ini, efek negatif dari nutrisi olahraga atau minuman olahraga yang mengandung karbohidrat tinggi

terhadap kesehatan mulut diasumsikan meningkat berlipat ganda.

Berbeda dengan intervensi terapeutik yang kompleks dan memakan waktu, pencegahan karies gigi dapat dicapai
dengan mudah dan hemat biaya. Dalam pencegahan karies, aplikasi topikal senyawa fluoride dianggap sebagai agen
pencegahan yang paling penting. Di satu sisi, ion fluoride sebagian dapat diadsorbsi dan dimasukkan ke dalam
permukaan kristal email dan menawarkan perlindungan langsung terhadap demineralisasi jaringan keras gigi.13. Di sisi
lain, kontak dengan air liur yang mengandung kalsium dan permukaan gigi, fluoride dapat membentuk endapan kalsium-
fluorida pada permukaan gigi. Deposit kalsium-fluorida ini mampu mengurangi

1Departemen Kedokteran Gigi Konservatif, Fakultas Kedokteran Gigi, Rumah Sakit Universitas, Heidelberg, Jerman.
2Institut Biometri dan Informatika Medis, Universitas Ruprecht Karls, Heidelberg, Jerman.3Departemen
Kedokteran Gigi Konservatif, Fakultas Kedokteran Gigi, Rumah Sakit Universitas Tübingen, Tübingen, Jerman.4
Klinik St. Elisabeth, Praktek Swasta untuk Kedokteran Olahraga, Heidelberg, Jerman. Korespondensi dan
permintaan bahan harus ditujukan ke CF (email:cornelia.frese@med.uni-heidelberg.de)

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 1

www.nature.com/scientificreports/

kekerasan mikro permukaan email, dan dengan demikian menangkal proses karies13,14. Berkenaan dengan pencegahan keausan
erosi karena makanan atau minuman asam, diketahui bahwa kombinasi timah dan fluorida menunjukkan kemanjuran yang lebih
tinggi dibandingkan dengan timah atau fluorida yang digunakan sendiri.15,16. Stannous fluoride bereaksi dengan hidroksiapatit
untuk membentuk CaF2, Sn2OHPO4, Sn3F3PO4, dan Ca(SnF3)2 17. Ion timah mengendap di permukaan gigi dan di dalam
memperoleh pelikel enamel untuk membentuk lapisan pelindung, yang lebih tahan asam daripada CaF . murni18,19. 2
Jadi, menurut format Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) tujuan dari uji klinis terkontrol secara acak
(RCT) ini adalah untuk pertama-tama mendapatkan wawasan tentang manajemen klinis dan pencegahan karies gigi pada
populasi atlet. Intervensi RCT meliputi: i) Penggunaan produk uji secara acak setiap hari: pasta gigi/kumur khusus
stannous fluoride dan ii) janji tindak lanjut setengah tahun untuk semua peserta; dan instruksi pembersihan gigi dan
kebersihan mulut profesional untuk semua peserta. Kelompok kontrol menggunakan produk kebersihan mulut yang
mengandung fluoride konvensional. Terkait dengan hasil, dihipotesiskan bahwa kunjungan gigi dua tahunan yang
terstruktur dalam kombinasi dengan pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan mulut dapat mempengaruhi
pengalaman karies. Lebih-lebih lagi, dihipotesiskan bahwa penggunaan pasta gigi/kumur khusus stannous fluoride
mungkin berdampak pada perkembangan karies. Berdasarkan data tersebut, bertujuan untuk memberikan rekomendasi
pengelolaan penyakit karies pada kedokteran olahraga dan kedokteran gigi.

Hasil
Data umum.Peserta direkrut antara Maret dan Oktober 2013. Pemeriksaan dasar dilakukan pada
Oktober 2013. Janji tindak lanjut dilakukan pada bulan April dan Oktober tahun 2014–2017.

Dari 54 atlet tersebut, 41 atlet putra dan 13 atlet putri. Usia rata-rata para atlet adalah 36,53±9,49 tahun (kisaran
20-60 tahun). Untuk membandingkan kesamaan antara kelompok uji dan kelompok kontrol menurut kriteria inklusi, data
umum dan kebiasaan gizi digambarkan pada Tabel1.
Meja2menunjukkan jumlah gigi, jumlah gigi yang hilang, permukaan dengan restorasi langsung dan tidak langsung
(ICDAS F3+4+6) serta prevalensi karies pada awal. Dari total 54 subjek tes pada awal, 29 (53,70%) berpartisipasi dalam
semua pemeriksaan lanjutan. Dengan 19 pasien mengundurkan diri dari penelitian, tingkat putus sekolah secara
keseluruhan adalah 35,19% dengan 7 subjek mengundurkan diri dari kontrol, dan 12 subjek dari kelompok uji. Angka1
menggambarkan diagram alir CONSORT, efek samping serta alasan penarikan (16). Enam subjek kontrol masing-masing
melewatkan satu janji tindak lanjut, tetapi terus berpartisipasi dalam ujian tindak lanjut yang tersisa setelahnya.

Prevalensi karies pada awal.Jumlah permukaan bebas karies (ICDAS D0), permukaan dengan karies superfisialis (ICDAS D1+2),
permukaan dengan media karies (ICDAS D3+4), dan permukaan dengan karies profunda (ICDAS D5+6) pada baseline ditunjukkan
pada Tabel2. Pada awal, baik kelompok uji dan kontrol menunjukkan prevalensi karies yang sama, rata-rata permukaan yang
membusuk (ICDAS D .).1–6) menjadi 17,04+/−6.09 (p=0,742).
Meja3menunjukkan permukaan bebas karies, permukaan dengan karies superfisialis (D1+2), media karies (D3+4), dan
karies profunda (D5+6), jumlah gigi, jumlah gigi yang hilang dan permukaan yang direstorasi (restorasi warna gigi/
amalgam F3+4dan mahkota F6) setelah empat tahun.

Pengembangan permukaan bebas karies (ICDAS D0).Angka2menunjukkan perkembangan permukaan bebas karies
selama periode pengamatan empat tahun.
Pada awal rata-rata permukaan bebas karies dari peserta adalah 64,91 +/ 6,42. Selama periode pengamatan,
peningkatan permukaan bebas karies diamati hingga penarikan 2,5 tahun (t =2,5) menunjukkan 73,22+/−4,43 permukaan
bebas karies. Setelah dua setengah tahun, jumlah permukaan bebas karies tetap konstan, dan rata-rata permukaan
bebas karies yang tercatat pada penarikan empat tahun (t =4,0) adalah 72,66+/-6,03.
Analisis dengan model linier campuran untuk pengukuran berulang (MMRM) menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk
waktu pemeriksaan (p<0,0001, Tabel4). Perbedaan spesifik kelompok tidak diamati, karena intervensi dengan produk kebersihan
mulut yang mengandung stannous fluoride khusus tidak menunjukkan efek signifikan secara statistik pada perkembangan
permukaan bebas karies (p=0,8687, Tabel4).

Perkembangan permukaan karies: Karies superfisialis (ICDAS D1+2).Angka3menunjukkan perkembangan-

permukaan karies selama periode pengamatan empat tahun dibagi menjadi karies superfisialis (ICDAS D1+2), media karies
(ICDAS D3+4), dan karies profunda (ICDAS D5+6). Pada awal permukaan dengan karies superfisialis peserta menunjukkan
rata-rata 13,94+/−5,70. Selama periode pengamatan, penurunan permukaan dengan karies superfisialis diamati sampai
2,5 tahun recall (t =2,5) menunjukkan rata-rata 7,89+/−3,18 permukaan dengan karies superfisialis. Setelah dua setengah
tahun, jumlah permukaan dengan karies superfisialis tetap konstan; pada ingatan empat tahun (t = 4.0), jumlah
permukaan dengan karies superfisialis menunjukkan rata-rata 8.23+/−4.24.
Analisis dengan model linier campuran untuk tindakan berulang (MMRM) menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk
waktu pemeriksaan (p<0,0001, Tabel3). Perbedaan kelompok spesifik tidak diamati, karena intervensi dengan produk kebersihan
mulut yang mengandung stannous fluoride khusus tidak menunjukkan efek yang signifikan secara statistik pada perkembangan
permukaan dengan karies superfisialis (p=0,5669, Tabel4).

Perkembangan permukaan karies: media Karies (ICDAS D3+4).Berkenaan dengan media karies (ICDAS
D3+4) prevalensi yang lebih rendah tercatat dibandingkan dengan karies superfisialis (Gbr.3). Pada awal permukaan
dengan media karies peserta menunjukkan rata-rata 2,96 +/− 2,55. Karena perawatan restorasi selanjutnya dari
permukaan dengan media karies, jumlah mereka menurun selama periode pengamatan empat tahun. Setelah dua tahun
permukaan dengan media karies menunjukkan rata-rata 0,73+/−1,13, dan setelah periode pengamatan empat tahun
rata-rata 0,46+/−0,78 (Tabel 3).
Analisis dengan Generalized Linear Mixed Model (GLMM) menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk
waktu pemeriksaan (p < 0,0001). Selain itu, rasio odds untuk waktu pemeriksaan dihitung dan bisa jadi

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 2

www.nature.com/scientificreports/

Grup kontrol
Variabel n=27 Kelompok uji n=27 Jumlah n=54 nilai-p*
Usia
- Rata-rata+/− SD 36,26+/−8,68 34.44+/−10,01 35,35+/−9,32 0,387

- Median 36 34 35,5
Jenis kelamin

- Pria 24 (88,9%) 17 (63,0%) 41 (75,9%) 0,026

- Perempuan 3 (11,1%) 10 (37,0%) 13 (24,1%)

BMI [kg/m²]
- Berarti +/− SD 22.98+/−2.23 22,91+/−2,79 22,95+/−2,50 0,729

- Median 22.96 22.34 22.81

Disiplin
- Triatlon 15 (55,6%) 17 (63,0%) 32 (59,3%) 0,254

- Berlari 2 (7,4%) 6 (22,2%) 8 (14,8%)

- Bersepeda 3 (11,1%) 1 (3,7%) 4 (7,4%)
- Mendayung 0 (0,0%) 1 (3,7%) 1 (1,9%)
- Lari+sepeda 4 (14,8%) 2 (7,4%) 6 (11,1%)
- Bersepeda + berenang 1 (3,7%) 0 (0,0%) 1 (1,9%)
- Berlari + berenang 2 (7,4%) 0 (0,0%) 2 (3,7%)
Pelatihan [j/minggu]

- Berarti +/− SD 9.07+/−3.83 9,24+/−3,48 9.16+/−3.63 0,735

- Median 8 9 8
Minuman saat berolahraga

- Air 16 (59,3%) 12 (44,4%) 28 (51,9%) 0,376

- Minuman olahraga 2 (7,4%) 4 (14,8%) 6 (11,1%)

- Jus 0 (0,0%) 1 (3,7%) 1 (1,9%)
- Air + minuman olahraga 4 (14,8%) 7 (25,9%) 11 (20,4%)
- Air + jus 5 (18,5%) 2 (7,4%) 7 (13,0%)
- Minuman olahraga + jus 0 (0,0%) 1 (3,7%) 1 (1,9%)
Nutrisi saat berolahraga
- Tidak ada 8 (29,6%) 8 (29,6%) 16 (29,6%) 0,907

- Bar/Gel 12 (44,4%) 14 (51,9%) 26 (48,1%)

- Buah 6 (22,2%) 4 (14,8%) 10 (18,5%)
- Sandwich 1 (3,7%) 1 (3,7%) 2 (3,7%)

Tabel 1.Analisis deskriptif data umum menurut kriteria inklusi kelompok uji dan kontrol digambarkan dalam nilai
rata-rata, standar deviasi dan median. Perbandingan untuk kelompok uji dan kontrol dilakukan untuk
mengecualikan perbedaan spesifik pada awal (uji Mann-Whitney-U untuk kontinu, dan uji chi-kuadrat untuk
variabel kategori).*p-value berdasarkan uji Mann-Whitney-U untuk kontinu, dan uji chi-kuadrat untuk variabel
kategori.

menunjukkan bahwa setiap saat pemeriksaan, kemungkinan mengembangkan permukaan baru dengan media karies secara signifikan lebih
rendah daripada pada awal (Tabel5). Terkait dengan pemeriksaan gigi berkala, kemungkinan munculnya permukaan baru dengan media
karies adalah empat kali lebih rendah setelah enam bulan, 17x lebih rendah setelah dua tahun, dan 25x lebih rendah setelah empat tahun
(Tabel5).

Perkembangan permukaan karies: Karies profunda (ICDAS D5+6).Karies yang dalam dan berlubang
lesi, karies profunda (D5+6), hanya dicatat pada peserta individu (Gbr.3) dan perawatan restoratif kemudian
dilakukan. Jumlah rata-rata permukaan rendah selama periode pengamatan empat tahun dan variasi tidak dapat
diamati. Oleh karena itu, hanya analisis deskriptif yang dapat diberikan, karena GLMM tidak konvergen. Setelah
tiga (t = 3,0) dan tiga setengah tahun (t = 3,5) tidak ada karies profunda yang tercatat. Nilai maksimum
permukaan dengan karies profunda yang tercatat dalam penelitian ini adalah n=4 setelah dua tahun
pemeriksaan (t =2.0). Pada titik waktu lain, jumlah permukaan dengan karies profunda adalah n=1.

Diskusi
Uji klinis terkontrol acak empat tahun ini adalah penyelidikan pertama yang memberikan wawasan tentang strategi manajemen
untuk pencegahan karies pada atlet selama periode empat tahun. Sejauh pengetahuan kami, sejauh ini tidak ada data yang
sebanding tentang pengamatan longitudinal dalam manajemen karies dalam literatur2.
Khusus untuk prevalensi karies, kami menggunakan skor ICDAS-II yang memungkinkan untuk mendeteksi berbagai
tahap karies: tidak ada pembusukan, pembusukan superfisial, pembusukan sedang dan lesi dalam. Oleh karena itu, di
mana perawatan pencegahan diindikasikan, perbedaan dapat dibuat antara lesi yang memerlukan perawatan restoratif
dan lesi yang terletak di email tanpa kavitasi.20,21. Juga pembalikan lesi karies awal karena remineralisasi email dapat
dideteksi karena kita dapat melihat penurunan permukaan dengan karies superfisialis dari 13,94+/−5,70 pada

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 3

www.nature.com/scientificreports/

Variabel Grup kontrol n=27 Kelompok uji n=27 Jumlah n=54 nilai-p*
Jumlah gigi
- Berarti +/− SD 27.37+/−1.15 27.26+/−1.46 27.31+/−1.30 0,626

- Median 28 28 28
- Min, Maks 24, 28 24, 28 24, 28

Jumlah gigi yang hilang

- Berarti +/− SD 0,19+/−0,48 0,26+/−0,86 0,22. +/−0.69 0,767

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 2 0, 4 0, 4
Permukaan yang direstorasi dengan restorasi/ amalgam sewarna gigi (F3+4)

- Berarti +/− SD 9.37+/−6.31 6.81+/−5.51 8.09+/−6.00 0,170

- Median 9 6 6
- Min, Maks 0, 20 0, 22 0, 22

Permukaan yang dipulihkan dengan mahkota (F6)

- Berarti +/− SD 7.19+/−11.06 2.89+/−5.24 5.04+/−9.11 0,241

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 38 0, 16 0, 38

permukaan bebas karies (D0)

- Berarti +/− SD 65.59+/−5.83 64.22+/−7.01 64.91+/−6.42 0,405

- Median 66 63 64
- Min, Maks 55, 79 48, 80 48, 80

permukaan dengan karies (D1–6)

- Berarti +/− SD 16,52+/−4,97 17.56+/−7.10 17.04+/−6.09 0,742

- Median 15 18 16
- Min, Maks 5, 25 4, 31 4, 31

Karies superfisialis (D1+2)

- Berarti +/− SD 13.33+/5.00 14.56+/−6.36 13,94+/−5,70 0,400

- Median 13 15 13.5
- Min, Maks 5, 25 3, 27 3, 27

media karies (D3+4)

- Berarti +/− SD 3,00+/−3,31 2.93+/−1.54 2.96+/−2.55 0.361

- Median 2 3 3
- Min, Maks 0, 16 0, 6 0, 16

Karies profunda (D5+6)

- Berarti +/− SD 0,19+/−0,56 0,07+/−0,27 0,13+/−0,44 0,606

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 2 0, 1 0, 2

Meja 2.Analisis deskriptif permukaan bebas karies dan permukaan dengan karies superfisialis (D1+2), media karies (D3+4),
dan karies profunda (D5+6), jumlah gigi, jumlah gigi yang hilang dan permukaan yang direstorasi (restorasi warna gigi/
amalgam F3+4dan mahkota F6) pada garis dasar. *nilai p berdasarkan uji Mann-Whitney-U.

baseline menjadi 8,23 +/− 4,24 setelah empat tahun. Peningkatan luar biasa dari permukaan bebas karies harus diinterpretasikan
dalam konteks perawatan restoratif karena skoring permukaan gigi beralih dari yang tidak direstorasi (F0) dan permukaan
peluruhan (D3,4,5 atau 6) menjadi dipulihkan (F3,4, atau 6) dan permukaan bebas karies (D0). Namun demikian, ICDAS II-Score adalah alat
yang valid dan andal untuk mencatat dan memantau lesi karies pada berbagai tahap22,23, dan karena itu merupakan alat yang
tepat untuk penilaian data dalam studi klinis longitudinal yang berfokus pada perkembangan karies21.
Dalam penelitian ini, dapat ditunjukkan bahwa waktu pemeriksaan berpengaruh signifikan terhadap peningkatan
permukaan email yang sehat dan penurunan permukaan dengan lesi karies (p < 0,0001, Tabel3dan4). Hingga 8,9 +/− 1,05
tambahan permukaan bebas karies tercatat setelah tiga setengah tahun pengamatan (t = 3,5). Kunjungan gigi secara
teratur dalam kombinasi dengan pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan mulut tampaknya memiliki efek
menguntungkan pada manajemen karies pada populasi yang diselidiki di sini. Namun, pada populasi ini dan di bawah
kondisi percobaan ini, produk uji stannous-fluoride khusus tidak menunjukkan efek tambahan pada perkembangan
karies (Tabel4). Para atlet dalam penelitian ini termasuk dalam kelompok yang memiliki kesadaran tinggi terhadap
kesehatan (mulut) dan mewakili kelompok dengan status sosial ekonomi tinggi. Efek tambahan dari fluoride stannous
mungkin terlihat jika peserta penelitian ini dipilih dari populasi yang kekurangan sosial dengan risiko karies tinggi.
Dibandingkan dengan kelompok usia 35-44 tahun dari Studi Jerman tentang Kesehatan Mulut yang dilakukan pada tahun
2016, jelas bahwa status sosial-ekonomi yang rendah dikaitkan dengan indeks DMFT 2,2 poin lebih tinggi.
Peningkatan yang signifikan pada permukaan bebas karies dan pengurangan permukaan dengan media karies dan karies profunda
disebabkan oleh perawatan restoratif pada permukaan karies. Semua peserta dengan lesi karies yang membutuhkan pengobatan
(permukaan dengan skor ICDAS D3,D4, D5dan D6) dijadwalkan untuk janji perawatan di departemen kami, atau mereka berkonsultasi dengan
dokter gigi keluarga mereka. Hasil penelitian menunjukkan bahwa permukaan dengan media karies dapat dikurangi secara signifikan

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 4

www.nature.com/scientificreports/

Gambar 1.Menggambarkan diagram alir CONSORT, efek samping serta alasan penarikan. Data dianalisis sesuai dengan
"analisis Intention-to-treat". Dengan 19 pasien mengundurkan diri dari penelitian, tingkat putus sekolah secara
keseluruhan adalah 35,19% dengan 7 subjek mengundurkan diri dari kontrol, dan 12 subjek dari kelompok uji. Enam
subjek kontrol masing-masing melewatkan satu janji tindak lanjut, tetapi terus berpartisipasi dalam ujian tindak lanjut
yang tersisa setelahnya.

(Ara.3). Selain itu, dapat ditunjukkan bahwa setiap saat pemeriksaan, kemungkinan mengembangkan permukaan baru dengan
media karies secara signifikan lebih rendah daripada pada awal (Tabel5). Dikaitkan dengan pemeriksaan gigi berkala, risiko
terbentuknya permukaan baru dengan media karies adalah empat kali lebih rendah setelah enam bulan, 17x lebih rendah setelah
dua tahun dan 25x lebih rendah setelah empat tahun (Tabel5). Hal ini mengarah pada kesimpulan bahwa perawatan gigi secara
teratur untuk atlet mengurangi risiko karies individu. Ketika membandingkan hasil prevalensi karies pada atlet dari studi
longitudinal ini dengan Studi Jerman tentang Kesehatan Mulut yang dilakukan pada tahun 2016, prevalensi karies pada atlet
setelah periode empat tahun jelas lebih rendah daripada populasi Jerman (nilai DMFT) ( Jordan dan Michelis, 2016).

Faktor risiko lain yang diketahui untuk karies adalah seringnya konsumsi nutrisi olahraga yang mengandung karbohidrat
untuk mempertahankan kinerja atletik11,24. Pada awal, kebiasaan nutrisi selama pelatihan tidak berbeda secara signifikan antara
kedua kelompok (Tabel1). Selama periode pengamatan, pengurangan permukaan karies yang signifikan diamati pada semua
peserta, seperti yang dijelaskan di atas. Para peserta, yang secara ketat mematuhi kunjungan gigi berulang dalam RCT ini,
memperoleh peningkatan kesadaran kesehatan mulut terkait dengan intervensi terapeutik, kebersihan mulut yang efektif dan/
atau intervensi diet.25. Sebagai strategi lebih lanjut untuk menjaga jumlah permukaan dengan karies

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 5

www.nature.com/scientificreports/

Variabel Grup kontrol n=20 Kelompok uji n=15 Jumlah n=35 nilai-p*
Jumlah gigi
- Berarti +/− SD 27.15+/−1.35 27.13+/−1.81 27.14+/1.54 0,580

- Median 28 28 28
- Min, Maks 24, 28 22, 28 22, 28

Jumlah gigi yang hilang

- Berarti +/− SD 0,15+/−0,37 0,47+/−1,55 0,29+/−1,05 0,978

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 1 0, 6 0, 6
Permukaan yang direstorasi dengan restorasi/amalgam sewarna gigi

- Berarti +/− SD 9.20+/−6.28 6.20+/7.02 7.91+/−6.68 0,120

- Median 9.5 3 5
- Min, Maks 0, 20 0, 22 0, 22

Permukaan yang dipulihkan dengan mahkota

- Berarti +/− SD 6.80+/−10.93 4.27+/−5.68 5.71+/−9.04 0,792

- Median 1.5 2 2
- Min, Maks 0, 38 0, 17 0, 38

permukaan bebas karies (D0)

- Berarti +/− SD 73.15+/−7.01 72.00+/−4.57 72.66+/−6.03 0,300

- Median 74.5 72 74
- Min, Maks 57, 81 62, 79 57, 81

permukaan dengan karies (D1–6)

- Berarti +/− SD 8.30+/−4.92 9.40+/−3.66 8.77+/−4.40 0,291

- Median 8 9 9
- Min, Maks 3, 20 4, 15 3, 20

Karies superfisialis (D1+2)

- Berarti +/− SD 7.65+/−4.61 9.00+/−3.70 8.23+/−4.24 0.192

- Median 6.5 9 7
- Min, Maks 3, 19 4, 15 3, 19

media karies (D3+4)

- Berarti +/− SD 0,50+/−0,83 0,40+/−0,74 0,46+/−0,78 0,684

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 3 0, 2 0, 3
Karies profunda (D5+6)
- Berarti +/− SD 0,15+/−0,67 0,00+/−0,00 0,09+/−0,51 0,419

- Median 0 0 0
- Min, Maks 0, 3 0, 0 0, 3

Tabel 3.Analisis deskriptif permukaan bebas karies dan permukaan dengan karies superfisialis (D1+2), media karies (D3+4
), dan karies profunda (D5+6), jumlah gigi, jumlah gigi yang hilang dan permukaan yang direstorasi setelah empat tahun.
*nilai p berdasarkan uji Mann-Whitney-U.

pembusukan rendah, janji tindak lanjut dua kali setahun secara teratur dengan sesi pembersihan gigi profesional dan instruksi
kebersihan mulut harus direkomendasikan untuk atlet.
Menarik kesimpulan dari temuan ini, kami menyadari kelemahan dan keterbatasan penelitian berikut:
i) Jumlah subjek uji dan kontrol yang disertakan tidak memungkinkan untuk menarik kesimpulan
konfirmasi dari data; ii) dalam RCT mengevaluasi formulasi kebersihan mulut selama bertahun-tahun,
pilihan kontrol bermasalah, karena plasebo atau kontrol negatif (di sini pasta gigi bebas fluoride) tidak
etis, dan karena itu tidak mungkin dan iii) antara kedua kelompok mangkir- up tidak sama selama empat
tahun penyelidikan. Dengan 19 pasien mengundurkan diri dari penelitian, tingkat putus sekolah secara
keseluruhan adalah 35,19% dengan 7 subjek mengundurkan diri dari kontrol, dan 12 subjek dari
kelompok uji. Enam subjek kontrol melewatkan satu janji tindak lanjut masing-masing,1).
Terlepas dari semua keterbatasan, kami mencoba untuk memberikan rejimen pencegahan terstruktur dan janji tindak
lanjut reguler untuk semua peserta, untuk meningkatkan kesadaran akan kesehatan mulut. Namun, ada banyak alasan
untuk putus sekolah. Beberapa peserta, sebagai mahasiswa, pindah atau tidak mau berpartisipasi lagi, dua wanita hamil
(kedua kelompok uji) dan satu peserta menderita penyakit kronis dan tidak dapat berpartisipasi lagi (kelompok uji).
Selanjutnya, keterbatasan pemantauan klinis menggunakan skor ICDAS adalah permukaan proksimal gigi. Pertama,
dalam kontak dengan gigi tetangga, pemantauan yang memadai dan valid tidak mungkin dilakukan. Kesulitan tinggi
kedua dalam memperoleh persetujuan etis untuk mengambil radiografi sistematis ada dan oleh karena itu pemantauan
longitudinal dari permukaan aproksimal tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Untuk mengatasi kekurangan ini,
penelitian klinis lebih lanjut dan, jika mungkin, kelompok peserta yang lebih besar akan lebih disukai untuk mendukung
data yang diperoleh dalam penelitian ini.

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 6

www.nature.com/scientificreports/

Gambar 2.Peningkatan permukaan bebas karies selama periode pengamatan empat tahun dengan nilai rata-rata dan
standar deviasi. Peningkatan permukaan bebas karies harus ditafsirkan dalam konteks perawatan restoratif karena
skoring permukaan gigi beralih dari yang tidak direstorasi (F0) dan permukaan peluruhan (D3,4,5 atau 6) menjadi dipulihkan
(F3,4, atau 6) dan permukaan bebas karies (D0).

Gambar 3.Penurunan permukaan dengan karies superfisialis (D1+2), media karies (D3+4) dan karies profunda (D
5+6) selama periode pengamatan empat tahun dengan nilai rata-rata dan simpangan baku.

Permukaan bebas karies Standar Standar Karies Superfisialis

Memperkirakan kesalahan nilai-p Memperkirakan kesalahan nilai-p
Gugus (intervensi SnCl2) 0,8687 0,5669

Waktu pemeriksaan * * <0,0001 * * <0,0001

Kelompok*waktu ujian 0,2316 0,2226

Usia 0,0125 0,0784 0,8741 0,0630 0,0516 0,2296

Tabel 4.Hasil dari model campuran linier untuk pengukuran berulang (MMRM) untuk permukaan bebas karies dan
permukaan dengan karies superfisialis.

Dapat disimpulkan bahwa permukaan bebas karies meningkat, karena pemeriksaan gigi rutin dua kali setahun dengan
perawatan restoratif, pembersihan gigi profesional dan instruksi kebersihan mulut, dan kemungkinan mengembangkan
permukaan baru dengan media karies menurun ke faktor 25 setelah empat tahun. Oleh karena itu, manajemen dan pencegahan
karies pada atlet dapat diwujudkan dan dapat diringkas sebagai berikut: i) penjadwalan atlet secara berkala: interval 6 bulan; ii)
instruksi pembersihan gigi dan kebersihan mulut secara profesional; iii) rekomendasi umum produk kebersihan mulut yang
mengandung fluoride.

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 7

www.nature.com/scientificreports/

waktu Kemungkinan 1/Odds

pemeriksaan [y] perbandingan 95% CI perbandingan 95% CI
0,5 0.247 0,078 0,783 4.049 1.277 12.821

1 0,172 0,061 0,487 5.814 2.053 16,393

1.5 0.107 0,034 0,340 9.346 2.941 29.412

2 0,058 0,019 0,174 17.241 5.747 52.632

2.5 0,124 0,038 0,403 8.065 2.481 26.316

3 0,062 0,020 0.196 16.129 5.102 50.000

3.5 0,016 0,004 0,060 62.500 16.667 250.000

4 0,039 0,012 0,123 25.641 8.130 83.333

Tabel 5.Rasio Odds dan interval kepercayaan 95% untuk risiko yang semakin rendah (rasio 1/Odds) dari berkembangnya
permukaan baru dengan media karies untuk setiap kali pemeriksaan dibandingkan dengan baseline.

Metode
Desain studi.Uji klinis terkontrol secara acak ini memenuhi standar etika saat ini26dilakukan setelah mendapat
persetujuan dari komite etik kedokteran setempat Fakultas Kedokteran Universitas Heidelberg (S-566/2012) dan
dilakukan sesuai dengan pedoman yang relevan (misalnya pernyataan CONSORT)27. Penelitian ini terdaftar di
German Clinical Trials Registry Platform (DRKS00005019; tanggal pendaftaran 2013/05/27) yang terkait dengan
International Clinical Trials Registry Platform dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Uji coba ini dilakukan
sebagai uji klinis terkontrol secara acak yang mencakup periode pengamatan empat tahun dengan satu
pemeriksaan dasar dan delapan pemeriksaan tindak lanjut dua kali setahun.
Lima puluh empat atlet dari klub olahraga atau universitas, yang melakukan latihan ketahanan selama lima jam atau
lebih per minggu, berpartisipasi dalam penyelidikan ini dan memberikan persetujuan tertulis. Studi ini diumumkan
secara resmi di klub olahraga dan di universitas, dan atlet yang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia untuk
berpartisipasi diundang untuk janji studi. Para peserta diacak dengan pengacakan blok (amplop bernomor urut) menjadi
kelompok uji atau kontrol, seperti yang digambarkan dalam diagram alir CONSORT (Gbr. 2).1)27. Urutan alokasi acak
dihasilkan oleh ahli statistik; pendaftaran dan penugasan peserta untuk intervensi dilakukan oleh peneliti utama. Para
peserta dalam kelompok uji diinstruksikan untuk menggunakan stannous fluoride khusus yang mengandung [(AmF)/NaF/
SnCl2] obat kumur (500 ppm F-, 800 ppm Sn2+), 1×30 detik per hari dan pasta gigi khusus yang mengandung NaF/Sn(2 .)+)
dan biopolimer kitosan (elmex EROSIONSSCHUTZ, CPGABA GmbH, Hamburg, Jerman) untuk kebersihan mulut sehari-hari
di rumah28,29.
Peserta dalam kelompok kontrol tidak mendapatkan produk apapun kecuali instruksi untuk menggunakan pasta gigi berfluoride (1500
ppm) dengan produk kebersihan mulut konvensional mereka di rumah. Mereka secara eksplisit diberitahu untuk tidak menggunakan
stannous fluoride yang mengandung produk kebersihan mulut.

Kriteria inklusi dan eksklusi.Kriteria inklusi adalah: peserta yang i) berusia lebih dari 18 tahun, ii) memberikan persetujuan
tertulis, iii) menyatakan bahwa mereka melakukan olahraga ketahanan (lari, bersepeda, berenang, trek dan lapangan, triathlon)
dengan waktu pelatihan mingguan kumulatif sebesar lima jam atau lebih, dan iv) dalam kesehatan umum yang baik dan tidak
dibatasi dalam mempraktikkan kebersihan mulut.
Kriteria eksklusi adalah: peserta yang (i) berusia di bawah 18 tahun, ii) tidak memberikan persetujuan tertulis, iii)
melakukan pelatihan mingguan kumulatif kurang dari lima jam, iv) dibatasi dalam mempraktikkan kebersihan mulut, v)
adalah hamil atau menyusui, vi) pernah atau masih mengikuti studi klinis lain dalam 30 hari terakhir, vii) minum antibiotik
dalam 30 hari terakhir, viii) adalah mahasiswa kedokteran gigi atau anggota staf kedokteran gigi.

Investigasi klinis oral.Satu pemeriksa terkalibrasi buta melakukan pemeriksaan klinis standar setiap enam
bulan. Protokol penelitian terdiri dari anamnesis dalam bentuk tertulis, inspeksi intraoral, penilaian indeks karies
(ICDAS II), foto standar dan sesi pembersihan gigi profesional termasuk instruksi kebersihan mulut. Tujuan dari
pengaturan pencegahan ini adalah untuk menghasilkan peningkatan kesadaran kesehatan mulut terkait dengan
intervensi terapeutik, kebersihan mulut yang efektif dan/atau intervensi diet. Pemeriksaan intraoral dilakukan
setelah pembersihan gigi profesional dengan menggunakan dental operating light, binocular loupe (perbesaran
2.5x), plain mirror, dan diagnostic probe. Kalibrasi dilakukan menggunakan e-learning ICDAS dan alat kalibrasi
online.

Penilaian prevalensi karies.Untuk penilaian prevalensi karies, International Caries Detection and
Assessment System II (ICDAS II) diterapkan pada tiga lokasi per gigi (bukal, oral, oklusal/incisal)30. Dalam kasus
individu ketika indikasi medis yang valid terlihat, radiografi bitewing diambil. Namun karena ketidakhomogenan
data ini, tidak dapat dipertimbangkan dalam analisis statistik. Nilai ICDAS II diperoleh pada setiap janji temu, dan
tergantung pada jumlah gigi, maksimum 84 permukaan dapat direkam per peserta. Menggunakan kriteria
ICDAS, lokasi dicatat dengan sistem skor 0 hingga 6: 0= suara,tidak ada karies; 1 = tanda pertama terlihat karies
non-kavitas setelah 5 detik pengeringan udara,karies superfisialis; 2 = tanda pertama karies non-kavitas yang
terlihat saat gigi basah dan kering,karies superfisialis; 3 = mikrokavitasi pada email,media karies; 4=lesi karies
meluas sampai ke dentin (underlying shadow),media karies; 5 = lesi kavitas kecil, dan dentin terlihat di <50%
permukaan,karies profunda; 6 = lesi kavitas besar, dan dentin terlihat >50% dari permukaan,karies profunda. Jika
ditemukan lesi karies yang memerlukan pengobatan (kode ICDAS D3–6), penghapusan karies berikutnya dan
perawatan restoratif dilakukan.

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 8

www.nature.com/scientificreports/

Analisis statistik.Penelitian ini, menjadi RCT dengan periode pengamatan empat tahun, harus disiapkan untuk
pengecualian dan penarikan Nstudy, dan hilangnya data orang uji berikutnya. Jumlah subjek yang
mengundurkan diri dari penelitian, serta alasan mereka melakukannya, didokumentasikan dalam diagram alir
CONSORT (Gbr. 1).1). Pada akhir percobaan, semua 54 pasien dianalisis menurut prinsip intention-to-treat (ITT),
yaitu semua pasien yang diacak dimasukkan terlepas dari pelanggaran protokol apa pun dan dianalisis menurut
kelompok tempat mereka awalnya dialokasikan. Oleh karena itu, pasien yang keluar selama percobaan atau
mangkir dimasukkan dalam analisis.
Data dianalisis menggunakan statistik deskriptif, mengevaluasi mean, standar deviasi, minimum, median dan
maksimum untuk semua parameter dasar dan tindak lanjut.
Analisis statistik sistem ICDAS II berkaitan dengan karies karies atlet dinilai dengan menghitung kumulatif DS
1–6indeks yang menggabungkan titik potong: D0-S (kode ICDAS 0), D1+2-S (kode ICDAS 1 dan 2 mewakilikaries
superfisialis), D3+4-S (kode ICDAS 3 dan 4, mewakilimedia karies) dan D5+6-S (kode ICDAS 5 dan 6, mewakilikaries
profunda). Karies gigi titik akhir primer untuk kode ICDAS D0dan D1+2dianalisis dengan model campuran linier
untuk tindakan berulang (MMRM), yang memungkinkan kami untuk memasukkan pasien dengan tindak lanjut
yang tidak lengkap ke dalam analisis. Karena karakter non-kontinyu dari kode ICDAS D3+4dan D5+6model
campuran linier umum (GLMM) dengan variabel dependen “jumlah permukaan dengan media karies/profunda
>0” (ya/tidak) digunakan. Estimasi efek untuk membandingkan setiap titik waktu antar kelompok dihitung dengan
pernyataan LSMEANS (Least Squares MEANS) bersama-sama dengan interval kepercayaan 95% dan nilai-p
deskriptif.
Untuk membandingkan titik waktu penyelidikan, rasio odds dihitung dengan menggunakan LSMEANS. Perbandingan
berpasangan lebih lanjut antara kelompok uji dan kontrol dibuat menggunakan uji-U untuk data kontinu dan ordinal, sedangkan
data kategori dibandingkan menggunakan2-uji. Semua analisis dilakukan menggunakan paket perangkat lunak SAS ®Sistem 9.4
(SAS Inc., Cary/NC, USA), atau lebih tinggi. RStudio Desktop 1.1.383 digunakan untuk membuat grafik.

Pernyataan Ketersediaan Data

Penulis menyatakan bahwa dengan memperhatikan secara khusus ketersediaan data penelitian ini tidak ada batasan atau kepentingan pihak
ketiga untuk menyatakan.

Referensi
1. Tukang jahit, I.dkk. Kesehatan mulut dan kinerja olahraga elit.Br J Sports Med49, 3–6 (2015).
2. Tukang jahit, I.dkk. Pernyataan konsensus: Kesehatan mulut dan kinerja olahraga elit.Br J Sports Med l217, 587–590 (2014).
3. Ashley, P., Di Iorio, A., Cole, E., Tanday, A. & Needleman, I. Kesehatan mulut atlet elit dan asosiasi dengan kinerja: tinjauan
sistematis.Br J Sports Med49, 14–19 (2015).
4. Hajishengallis, G. Periodontitis: dari subversi imun mikroba hingga inflamasi sistemik.Nat Rev. Immunol15, 30–44 (2015).
5. Tukang jahit, I.dkk. Kesehatan mulut dan dampak pada kinerja atlet yang berpartisipasi dalam Olimpiade London 2012: studi cross-
sectional.Br J Sports Med47, 1054–1058 (2013).
6. Broad, EM & Rye, LA Apakah pedoman nutrisi olahraga saat ini bertentangan dengan kesehatan mulut yang baik?Gen Dent63, 18–23 (2015).
7. Broughton, D., Fairchild, RM & Morgan, MZ Sebuah survei konsumsi minuman olahraga di kalangan remaja.Br Dent J220, 639–643 (2016).

8. Kenefick, RW & Cheuvront, SN Hidrasi untuk olahraga rekreasi dan aktivitas fisik.Nutr Rev70(Suppl 2), S137-142 (2012).
9. Li, H., Zou, Y. & Ding, G. Faktor makanan yang berhubungan dengan erosi gigi: sebuah meta-analisis.PLoS Satu7, e42626 (2012).
10. Lussi, A., Megert, B., Shellis, RP & Wang, X. Analisis efek erosif zat makanan yang berbeda dan obat-obatan.Br J Nutr 107, 252–
262 (2012).
11. Maughan, RJ & Shirreffs, SM Dehidrasi dan rehidrasi dalam olahraga kompetitif.Scand J Med Sci Olahraga20(Suppl 3), 40–47
(2010).
12. Bebas, C.dkk. Pengaruh latihan daya tahan terhadap erosi gigi, karies, dan saliva.Scand J Med Sci Olahraga25, e319–326 (2015).
13. Lussi, A. & Carvalho, TS Masa depan fluorida dan bahan pelindung lainnya dalam pencegahan erosi.Karies Res49(Suppl 1), 18–29 (2015).

14. Tenuta, LM, Cerezetti, RV, Del Bel Cury, AA, Tabchoury, CP & Cury, JA Pelepasan Fluoride dari CaF2 dan demineralisasi
email.J Dent Res87, 1032–1036 (2008).
15. Schlueter, N., Klimek, J. & Ganss, C. Khasiat larutan yang mengandung timah-F eksperimental dalam kehilangan jaringan erosif pada email dan dentindi
tempat.Karies Res43, 415–421 (2009).
16. Rakhmatullina, E., Beyeler, B. & Lussi, A. Penghambatan erosi enamel oleh larutan pembilas yang mengandung stannous dan fluoride.
Schweizer Monatsschrift bulu Zahnmedizin123, 192–198 (2013).
17. Babcock, FD, King, JC & Jordan, TH Reaksi stannous fluorida dan hidroksiapatit.J Dent Res57, 933–938 (1978).
18. Ganss, C., Schlueter, N., Hardt, M., Schattenberg, P. & Klimek, J. Pengaruh senyawa fluorida pada erosi emailin vitro:
perbandingan amina, natrium dan fluorida stannous.Penelitian karies42, 2–7 (2008).
19. Faller, RV & Eversole, SL Efek perlindungan dari SnF2 – Bagian III. Mekanisme pemasangan lapisan penghalang.Int Dent J64, 6 (2014).
20. Goswami, M. & Rajwar, AS Evaluasi lesi karies kavitas dan non-kavitas menggunakan metode dasar WHO, ICDAS-II dan
pengukuran fluoresensi laser.J Ind Soc Pedodont dan Mencegah Penyok33, 10–14 (2015).
21. Melgar, RA, Pereira, JT, Luz, PB, Hugo, FN & Araujo, FB Diferensial Dampak Klasifikasi Karies pada Anak dan Dewasa:
Perbandingan ICDAS dan DMF-T.Braz Dent J27, 761–766 (2016).
22. Jablonski-Momeni, A., Stachniss, V., Ricketts, DN, Heinzel-Gutenbrunner, M. & Pieper, K. Reproduksibilitas dan akurasi ICDAS-II
untuk mendeteksi karies oklusalin vitro.Karies Res42, 79–87 (2008).
23. Qudeimat, MA, Alomari, QD, Altarakemah, Y., Alshawaf, N. & Honkala, EJ Variabel yang mempengaruhi reliabilitas antar dan intra pemeriksa ICDAS
untuk diagnosis karies oklusal pada gigi geraham permanen.J Kesehatan Masyarakat Dent76, 9–16 (2016).
24. Phillips, SM, Sproule, J. & Turner, AP Konsumsi karbohidrat selama latihan permainan tim: pengetahuan saat ini dan area untuk penyelidikan di masa
mendatang.Olahraga Med41, 559–585 (2011).
25. Matheson, GOdkk. Pencegahan dan pengelolaan penyakit tidak menular: Pernyataan Konsensus IOC, Lausanne 2013. Clin J
Sport Med23, 419–429 (2013).
26. Harriss, DJ & Atkinson, G. Standar Etika dalam Penelitian Ilmu Olahraga dan Latihan: Pembaruan 2016.Meds Olahraga Int J36, 1121-1124
(2015).
27. Schulz, KF, Altman, DG, Moher, D. & Group, C. CONSORT 2010 Pernyataan: pedoman yang diperbarui untuk melaporkan uji coba acak
kelompok paralel.obat BMC8, 18 (2010).
28. Ganss, C., Neutard, L., von Hinckeldey, J., Klimek, J. & Schlueter, N. Khasiat bilas timah/fluorida: acakdi tempatpercobaan erosi.J
Dent Res89, 1214–1218 (2010).

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 9

www.nature.com/scientificreports/

29. Gans, C.dkk. Khasiat stannous ion dan biopolimer dalam pasta gigi pada erosi/abrasi email.J Dent40, 1036–1043
(2012).
30. Pitts, N. “ICDAS” – sebuah sistem internasional untuk deteksi dan penilaian karies sedang dikembangkan untuk memfasilitasi epidemiologi karies,
penelitian dan manajemen klinis yang tepat.Kesehatan Comm Dent21, 193–198 (2004).

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada semua atlet, yang berpartisipasi dalam penelitian ini. Kami sangat berhutang budi
kepada perawat studi kami Maria Inceoglu atas dukungan dan organisasinya. Juga, kami ingin berterima kasih kepada Carmen
Buckley untuk pengeditan bahasa naskah dan CPGABA GmbH, Hamburg, Jerman, untuk menyediakan produk tes untuk peserta
studi. Kami berterima kasih atas dukungan keuangan dari Deutsche Forschungsgemeinschaft dalam program pendanaan
Penerbitan Akses Terbuka, oleh Kementerian Sains, Penelitian dan Seni Baden-Württemberg dan oleh Ruprecht-Karls-Universität
Heidelberg.

Kontribusi Penulis
Cornelia Frese: merencanakan penelitian, peneliti utama, analisis data, menulis naskah. Theresa Wohlrab:
koordinasi penelitian, penyidik, perolehan data, dokumentasi, memberikan koreksi naskah. Liyang Sheng: akuisisi
data, analisis statistik, gambar, tabel. Meinhard Kieser: perencanaan akuisisi data, analisis statistik. Johannes
Krisam: pengawasan perolehan data, analisis statistik. Diana Wolff: merencanakan penelitian, melakukan
penelitian, menulis naskah. Falko Frese: memberikan dukungan dalam kedokteran olahraga, merencanakan
studi, merekrut pasien, menulis naskah. Semua penulis telah meninjau naskah sebelum diserahkan.

informasi tambahan
Informasi tambahanmenyertai makalah ini dihttps://doi.org/10.1038/s41598-018-34777-x. Minat Bersaing:

Para penulis menyatakan tidak ada kepentingan yang bersaing.

Catatan penerbit:Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan
afiliasi institusional.

Akses terbukaArtikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0,
yang mengizinkan penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau
format, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi
Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya dalam artikel ini
termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali dinyatakan lain dalam batas kredit untuk materi tersebut. Jika
materi tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan penggunaan yang Anda maksudkan tidak diizinkan
oleh peraturan perundang-undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung
dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungihttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

© Penulis 2018

IlmiahLAPORAN| (2018) 8:16991|DOI:10.1038/s41598-018-34777-x 10