KASUS :

keluarga pasien Ny. H mengatakan pasien sesak napas, Keluarga Pasien Ny. H mengatakan sebelumnya
pasien mengeluh sakit kepala hebat di pagi hari dan mengalami kelemahan anggota gerak, keluarga
pasien mengatakan Ny. H tampak sangat lemah dan tangan nya dingin serta berwajah pucat dan tidak
lama kemudian pasien terjadi penurunan kesadaran kemudian keluarga membawa pasien ke salah satu
Rumah Sakit yang ada di Bandar Lampung. keluarga pasien mengatakan Ny. H dirumah hanya bedrest
total. Pasien mengalami kelemahan anggota gerak, Pasien terdapat gangguan pada anggota badan
sebelah kiri , tangan kiri hanya bisa melakukan fleksi esktensi, Sedangkan kaki kanan hanya abduksi dan
adduksi pada pergelangan kaki. Bicara tampak pelo, semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat
tampak pasien bedrest total, akral teraba dingin, CRT<2detik, warna kulit tampak pucat, turgor kulit
pasien tampak menurun, terpasang O2 nasal kanul 4 l,terpasang infus NacL 28 tpm. dan penurunan
kesadaran dengan GCS 9 samnolen ( E3,M3,V3).

Tekanan drah : 90/70 mmHg

Frekuensi nadi : 102x/i

Suhu tubuh : 36oc

Respirasi : 28x/I ,penggunaan otot bantu pernapasan

SpO2 : 98%

Kekuatan otot :

43
43
 A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : keluarga pasien Ny. H mengatakan Hambatan upaya napas Pola napas tidak
pasien sesak napas efektif
DO :
➢Tampak terpasang O2 nasal canule 4l
➢ R : 28x/menit
➢ Tampak pernapasan abnormal
➢ SPO2 98 %
➢ Penggunaan otot bantu Pernapasan
2. DS: keluarga pasien mengatakan Ny. H Embolisme Resiko perfusi serebral
tampak sangat lemah dan tangan nya tidak efektif
dingin serta berwajah pucat
DO:
➢ Pengisian kapiler <2 detik
➢ Frekunsi Nadi: 102 x/mnt
➢ Frekuensi Napas: 28 x/m
➢ Tekanan darah: 90/70 mmHg
➢ Suhu tubuh : 36 0c
➢ Akral teraba dingin
➢ Warna kulit tampak pucat
➢ Turgor kulit pasien tampak menurun
➢ Kesadaran samnolen GCS 9 ( E3,V3,M3)
➢ Bicara pelo
➢ Hasil CT Scan : CVA
Kesan :
- ICH ( Intracerebral hemmorrhage )
putamen sinistra (slice 6-9, ukuran L.K2,1 X
3,8 cm, Hu64,88)
- Tak tampak laterasi
- Penyempitan vertikel lateralis dan cornu
enterior – posterior sinistra
- Tak tampak edema cerebri
- Suspect hematosinus sphenoidalis
sinistra,
DD : sinusitis
- Lain-lain tak tampak
Kelainan
3. DS: keluarga pasien mengatakan Ny. H Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
dirumah hanya bedrest total otot fisik
DO:
➢ Pasien tampak lemah
➢ tampak kekuatan otot menurun
 ➢ tampak anggota tubuh sulit Digerakkan
➢ tampak pasien dibantu oleh perawat
dalam pemenuhan ADL nya.
➢ Pasien terdapat gangguan pada anggota
badan sebelah kiri , tangan kiri hanya bisa
melakukan fleksi esktensi . Sedangkan kaki
kanan hanya abduksi dan adduksi pada
pergelangan kaki
➢ Kekuatan otot
43
43

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
pola napas membaik dengan kriteria 1. Monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha
hasil: napas)
1. Frekuensi napas membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis:wheezing)
2. Kedalaman napas membaik Terapeutik
3. Ekskursi dada membaik 3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen
Edukasi
5. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindiksai
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik.

Dukungan Ventilasi
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan Otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi,dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas,bunyi napas
tambahan,saturasi oksigen)
Terapeutik

2. Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
perfusi jaringan serebral pasien
menjadi efektif Ndengan kriteria
hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Gelisah menurun
3. Tekanan intracranial
menurun
4. Kesadaran membaik
3. Setelah dilakukan tindakan asuhan
Keperawatan selama 1 x 24 jam, Observasi
diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kreteria hasil:
1. Pergerakan ektremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak meningkat
4. Gerakan terbatas menurun
5. Kelemahan fisik menurun
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Berikan posisi semifowler ataufowler
6. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian brolator,jika perlu
1. Identikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
6. Berikan posisi semi fowler
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
9. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran,bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda tanda vital
4. Monitor kesimetrisan wajah
5. Monitor respons terhadap pengobatan
Terapeutik
6. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
7. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Dukungan Mobilisasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 bantu(mis; duduk diatas tempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan pergerakan
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan danprosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis:duduk diatas tempat tidur)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
 Memonitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas)
Hasil : R : 24 x/i
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis: wheezing)
Hasil : tedapat bunyi napas wheezing
 Memposisikan semi fowler atau fowler
Hasil : pasien tampak diberikan posisi semi fowler dengan posisi tempat tidur
ditinggikan
 Memberikan oksigen
Hasil : diberikan O2 nasal kanul 4lpm
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
Hasil : pasien tampak diberikan minum air putih dengan bantuan perawat atau keluarga

2. Resiko perfusi serebral tidak efektif

 Memonitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil.
Hasil : pupil ikterik
 Memonitor tingkat kesadaran
Hasil : tingkat kesadaran samnolen dengan GCS 9
 Memonitor tanda-tanda vital
Hasil : TD : 90/70 N : 102x/i S : 36c P : 28x/i SpO2 : 98 %
 Memonitor kesimetrisan wajah
Hasil : tampak wajah tidak simetris
 Memonitor respons terhadap pengobatan.
Hasil : pasien belum mengalami perubahan dalam proses pengobatan

3. Gangguan mobilitas fisik

 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil : klien susah menggerakan sebagian anggota badannya
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Hasil : klien tampak dibantu oleh perawat dan keluarga dalam pemenuhan ADL nya
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Hasil : TD : 90/70 mmHg
 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga ikut berpartisipasi atau ikut membantu dalam pemenuhan ADL klien

E. EVALUASI
Adapun hasil evaluasi dari 3 diagnosa yang ditegakkan yaitu:
1. Pola napas tidak efektif belum teratasi ditandai dengan klien masih terpasang Oksigen 4 liter
dengan menggunakan nasal kanul.
2. Resiko Perfusi serebral tidak efektif belum teratasi ditandai dengan klien masih mengalami
penurunan kesadaran ( Samnolen ) dengan nilai GCS 9 dan Tekanan darah pada klien
semakin hari semakin menurun.
3. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi ditandai dengan data klien masih tampak lemah,
klien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur, kebutuhan ADL klien sepenuhnya masih
dibantu oleh keluarga dan perawat.