Anda di halaman 1dari 55

5

Perbandingan efektivitas premedikasi ondansetron dan deksametason dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Fitriana Nurwinarsih G.0005099 FAKULTAS KEDOKTERAN

Fitriana Nurwinarsih

G.0005099

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET Surakarta

2009

6

6

7

.

ABSTRAK

Mual dan muntah pasca operasi atau yang dikenal dengan PONV ( Post Operative Nausea and Vomiting ) akhir-akhir ini mendapat perhatian khusus dari profesi anestesi karena dapat menjadi komplikasi yang serius pada pasien pasca bedah. Ondansetron dan deksametason adalah obat premedikasi anestesi yang dapat mengurangi mual dan muntah. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas premedikasi ondansetron dan deksametason dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental kuasi dengan pendekatan cara single blind. Populasi penelitian adalah pasien operasi di I.B.S (Instalasi Bedah Sentral) RSUD dr. Moewardi, Surakarta. Data dalam penelitian ini dianalisa dengan menggunakan uji chi square untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan yang bermakna. Penelitian ini menggunakan 30 sampel yang terbagi menjadi 2 kelompok, 15 orang mendapat ondansetron 0,056 mg/kgBB dan 15 orang mendapat deksametason 0,15 mg/kgBB. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antara pemberian ondansetron dan deksametason dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi.

Kata kunci : Deksametason - Ondansetron - PONV

ABSTRACT Queasy and puking after surgery or known as PONV ( Post Operative Nausea and Vomiting ) lately get special attention from the proffesion of anesthesia because it can make serious complication for after surgery patients. Ondansetron and dexamethason are premedical anesthesia drugs that can reduce queasy and puking, so this research purpose is knowing the effectiveness comparison between ondansetron and dexamethasone premedication in preventing the PONV incident. This research representing quasy experimental research with singe blind approach. This research population is surgery patient in I.B.S (Instalasi Bedah Sentral) RSUD dr. Moewardi, Surakarta. This research using 30 samples that divide into 2 groups, 15 patients get 0,056 mg/kg of ondansetron and 15 patients get 0,15 mg/kg of dexamethason. Analysis data in this research using chi square test. Based on the analysis results, we conclude that there are differences between ondansetron and dexamethason premedication given to preventing PONV.

8

Key words : Dexamethasone - Ondansetron - PONV

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan ke-hadirat Tuhan YME karena limpahan nikmat, rahmat, hidayah serta ridho-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Pebandingan Efektivitas Premedikasi Ondansetron dan Deksametason Dalam Mencegah Mual dan Muntah Pasca Operasi”. Penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :

1. Prof. Dr. AA. Subijanto, dr., MS. selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang telah mengijinkan pelaksanaan penelitian ini dalam rangka penyusunan skripsi.

2. Bagian Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan bimbingan dalam penelitian skripsi.

3. R. Th. Supraptomo, dr., Sp.An. sebagai pembimbing utama yang memberikan banyak waktu, pengarahan, bimbingan dan saran.

4. Soemartanto, dr., Sp.An.KIC. sebagai pembimbing pendamping yang telah membimbing penulisan selama penulisan skripsi.

5. Mudzakkir, dr., Sp.An. sebagai ketua penguji yang juga telah memberikan banyak pengarahan dan saran.

6. Dr. Diffah Hanim, dra.,M.Si. sebagai anggota penguji yang juga telah banyak memberikan pengarahan.

7. Ketua IBS RSUD dr. Moewardi Surakarta beserta staf dan perawat yang telah bersedia membantu pengambilan data.

8. Staf anestesi atas segala bantuannya.

9

9. Semua pihak

yang telah membantu dan/atau terlibat dalam penyelesaian

penulisan skripsi ini.

Akhir kata, penulis mohon maaf atas segala kesalahan, serta mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan penelitian ini.

DAFTAR ISI

Surakarta, Juli 2009

Fitriana Nurwinarsih

PRAKATA………………………………………………………………….

vi

DAFTAR ISI………………………………………………………………

vii

DAFTAR TABEL…………………………………………………………

ix

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………….

x

DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………

xi

BAB I.

PENDAHULUAN……………………………………………….

1

A. Latar Belakang Masalah…………………………………

1

B. Perumusan Masalah………………………………………

3

C. Tujuan Penelitian…………………………………………

3

D. Manfaat Penelitian………………………………………

4

BAB II. LANDASAN TEORI …………………………………………

5

 

A. Tinjauan Pustaka…………………………………………

5

B. Kerangka Pemikiran……………………………………

22

C. Hipotesis…

………………………………………

23

BAB III. METODE PENELITIAN…………………………………

24

 

A. Jenis Penelitian………………………………………

24

B. Subyek Penelitian……………………………………

24

C. Desain Penelitian……………………………………

25

D. Cara Pengambilan dan Jumlah Sampel

6

E. Identifikasi Vriabel…………………………………

26

F. Definisi Operasional Variabel………………………

26

G. Bahan dan Cara Kerja…………………………………

27

H. Teknik Analisa Data…………………………………

28

10

J.

Tempat dan Waktu Penelitian………………………

28

BAB IV. HASIL PENELITIAN…………………………………

29

A. Hasil Penelitian……………………………………

29

B. Analisis Data

35

BAB V. PEMBAHASAN………………………………………

36

BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN………………………………

43

A. Simpulan………………………………………………

43

B. Saran…………………………………………………

43

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………… LAMPIRAN

44

DAFTAR TABEL

11

Tabel 2. Data Dasar Subyek Penelitian Antara 2 Kelompok……………

29

Tabel 3. Perbandingan rerata TDS, TDD dan Laju Nadi

 

Antara 2 Kelompok……………………………………………….

30

Tabel 4. Distribusi PONV Pada 2 Kelompok

31

Tabel 5.

Distribusi Saat Timbulnya PONV pada 2 Kelompok

33

DAFTAR GAMBAR

Bagan 1. Protokol Profilaksis PONV

13

Bagan 2. Kerangka Pemikiran

22

Bagan 3. Kerangka Kerja Penelitian

25

Grafik 1. Distribusi PONV pada 2 Kelompok

32

Grafik 2. Periode Saat Timbulnya PONV pada 2 Kelompok

33

Grafik 3. Perbandingan Kejadian Mual muntah pada 2 Kelompok

34

12

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data Dasar Klinis Pasien yang Diberikan Ondansetron

dan Deksametason

Lampiran 2. Hasil Analisis Data Program SPSS

Lampiran 3. Informed Consent

Lampiran 4. Formulir Penelitian

Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian

BAB I

13

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Mual dan muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and

Vomiting (PONV) adalah efek samping yang sering ditemukan setelah

tindakan operasi dan anestesi (Faranak et al, 2001). PONV dapat mengubah

suatu pembedahan yang berhasil menjadi bermasalah bagi pasien. Dalam

banyak kasus pembedahan, menghindari PONV bahkan sangat penting bagi

pasien (Koivuranta, 1997 ; Macario, 1999). Walaupun jarang berakibat fatal,

PONV bagi pasien dirasakan amat mengganggu sehingga PONV sering

disebut

sebagai

the

big

little

problem,

selain

itu

PONV

juga

dapat

menimbulkan komplikasi medik, efek psikologis dan memberi dampak

beban ekonomi (Farid et al, 2005 ; Thomas, 2005).

PONV

dapat

menyebabkan

dehidrasi,

gangguan

elektrolit,

waktu

tinggal di rumah sakit jadi lebih lama, jahit luka operasi menjadi tegang dan

kemungkinan tejadi dehisensi, hipertensi, terjadi peningkatan perdarahan di

bawah

flap

kulit,

peningkatan

resiko

terjadinya

aspirasi

paru

karena

menurunnya

reflek

jalan

nafas,

dan

terjadi

ulserasi

mukosa

lambung

(Faranak et al; 2001).

Obat antiemetik ideal yang dapat diberikan sebagai profilaksis atau

terapi pasca bedah dengan efek samping yang minimal sampai sekarang

belum baku. Dilaporkan

sebagai

profilaksis

pada

dari beberapa penelitian, pemberian antiemetik

penderita

yang

diduga

beresiko

tinggi

untuk

terjadinya PONV memberikan hasil yang lebih baik (Kenny, 2003).

14

Ondansetron merupakan obat yang paling sering digunakan sebagai

antiemetik

dibandingkan

dengan

yang

lain

karena

efektivitas

dan

keamanannya, tetapi biaya ondansetron yang relatif mahal merupakan salah

satu faktor signifikan yang membatasi penggunaannya untuk profilaksis rutin

(Tramer,

1997).

prochlorperazine,

Sedangkan

obat-obat

propofol,

metoclopramid

lain

seperti

promethazine,

memang

mempunyai

biaya

relatif rendah namun efektivitasnya kurang baik bila digunakan sendiri serta

mempunyai efek samping yang cukup signifikan. Karena itu pada saat ini

dibutuhkan obat untuk mencegah PONV yang efektif dengan efek samping

yang minimal serta biaya yang terjangkau (Robert et al; 2000).

Ondansetron, suatu antagonis reseptor 5-HT 3 (serotonin) merupakan

obat yang paling disukai untuk mencegah dan mengobati mual muntah pasca

bedah karena obat ini bekerja di sentral dan perifer tanpa menyebabkan rasa

mengantuk,

reaksi

piramidal

dan

perubahan

kardiovaskular

(Donovan, 1984). Dosis 0,056 mg/kgBB intravena merupakan dosis terkecil

ondansetron

yang

efektif

yang

pernah

diteliti

untuk

mencegah

dan

menurunkan kekerapan mual dan muntah pasca laparoskopi ginekologi rawat

jalan dengan ketamin intravena (Surachtono, 1995).

Deksametason, suatu kortikosteroid dengan efek antiinflamasi kuat dan

dilaporkan pertama kali efektif sebagai antiemetik dan terbukti aman pada

pasien

yang

mengalami

kemoterapi

kanker

tahun

1981

(Aapro,

1981;

Splinter, 1996; Liu 1996). Deksametason terbukti efektif dalam mencegah

mual dan muntah pasca bedah pada pasien-pasien yang mengalami operasi

15

tonsilektomi,

tiroidektomi,

histerektomi

per

abdominal,

dan

koreksi

strabismus (Liu, 1999; Wang, 1999; Cholwilli, 1999). Walaupun batas dosis

deksametason untuk profilaksis mual dan muntah pasca operasi sangat luas,

namun dosis 2,5 mg, 5 mg, dan 0,15 mg/kgBB intravena dilaporkan efektif

menurunkan

kekerapan

mual

dan

muntah

yang

berhubungan

dengan

pembedahan ginekologi dan laporoskopi ginekologi (Wang, 1999; Pappas,

1999; Fuji, 1997).

Hal ini menarik minat peneliti untuk meneliti ondansetron dosis 0,056

mg/kgBB intravena dibandingkan dengan deksametason 0,15 mg/kgBB

intravena untuk mencegah kekerapan mual dan muntah pasca operasi.

B. Perumusan Masalah

Apakah terdapat perbedaan efektivitas premedikasi ondansetron

0,056 mg/kgBB dengan deksametason 0,15 mg/kgBB dalam mencegah

mual dan muntah pasca operasi ?

C. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan efektivitas

premedikasi

ondansetron

0,056

mg/kgBB

dengan

deksametason

0,15

mg/kgBB dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

16

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan bukti-bukti empiris

mengenai

perbedaan

efektivitas

premedikasi

ondansetron

0,056

mg/kgBB dengan deksametason 0,15 mg/kgBB dalam mencegah mual

dan muntah pasca operasi.

2. Manfaat Praktis

Diharapkan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi

bagi

petugas

kesehatan

khususnya

yang

berkecimpung

di

bagian

anestesi, sehingga dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan dalam

pemilihan obat yang efektif untuk mencegah PONV.

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

17

1. PONV

a. Definisi PONV

Mual (nausea) adalah sensasi subyektif yang tidak menyenangkan

dengan perasaan ingin muntah atau retching (Gordon, 2003). Mual

biasanya

diikuti

dengan

muntah

tetapi

tidak

selalu

akan

menjadi

muntah, walaupun mual dan muntah terjadi melalui jalur saraf yang

sama. Mual sering disertai dengan keringat dingin, pucat, hipersalivasi,

hilangnya tonus gaster, kontraksi duodenum, dan refluks isi intestinal

ke dalam gaster meskipun tidak selalu disertai muntah.

Muntah (emesis / vomiting) adalah suatu gerakan ekspulsi yang

kuat dari isi lambung dan gastrointestinal melalui mulut. Muntah

merupakan hasil dari sebuah refleks yang kompleks dan kombinasi

dari sistem saraf otonom (simpatis dan parasimpatis) dan sistem saraf

motorik dengan eferen berasal dari pusat muntah yang diteruskan ke

nervus

vagus

dan

neuron

motorik

yang

mempersarafi

otot-otot

intraabdominal. Proses muntah dimulai dengan inspirasi dalam, lalu

terjadi gerakan retroperistaltik yang mendorong isi usus kecil ke

bagian atas ke dalam gaster dan terjadi peningkatan salivasi. Glottis

menutup untuk memproteksi jalan nafas, terjadi tahan nafas dan

sfinkter

gaster

dan

esophagus

akan

relaksasi.

Otot-otot

dinding

abdomen dan toraks berkontraksi dan diafragma akan turun dengan

cepat sehingga meningkatkan tekanan intraabdominal dan isi gaster

18

akan diejeksikan ke dalam esophagus dan akhirnya keluar melalui

mulut (Gordon, 2003).

b. Anatomi dan Fisiologi PONV

Pada umumnya disepakati bahwa pusat muntah yang terletak di

lateral

formasio

retikuler

medulla,

bertanggung

jawab

terhadap

kontrol dan koordinasi mual dan muntah. Di pusat muntah ini terjadi

interaksi yang kompleks antara formasio retikuler, nukleus traktus

solitarius, dan beberapa nukleus otonom tertentu khususnya nervus

vagus. Pusat muntah ini juga menerima input aferen dari beberapa

tempat yaitu dari reseptor di traktus gastrointestinal, reseptor nyeri

perifer (bertanggung jawab terhadap mual yang menyertai trauma),

nukleus solitarius (terlibat dalam “gag” refleks), sistem vestibuler

(terlibat

dalam

proses

motion

sickness),

korteks

serebral

dan

Chemoreceptor Ttrigger Zone (CTZ). Neurokimia

dari pusat muntah

sangat rumit dengan kurang lebih 40 neurotransmitter ikut terlibat,

namun hanya dua yang diyakini memegang peranan penting, yaitu

asetilkolin dan histamin, sehingga obat-obat yang dapat mengantagonis

zat-zat ini mempunyai efek sentral terhadap PONV.

CTZ adalah suatu kelompok sel yang terletak dekat dengan area

postrema

di

dasar

ventrikel

keempat.

Daerah

ini

sangat

banyak

vaskularisasinya

dan

terletak

di

luar

sawar

darah

otak

sehingga

membuat daerah ini sangat rentan terhadap obat-obat dan toksin yang

19

bersirkulasi sehingga memberikan efek yang sangat besar terhadap

aktifitas pusat muntah. CTZ juga sensitif terhadap stimulus sistemik

dan berkaitan dengan kontrol tekanan darah, asupan makanan dan

tidur. Dua neurotransmitter penting yang terletak di CTZ adalah

dopamin dan 5-HT 3

dapat

mengantagonis

(hydroxytryptamine) sehingga setiap obat yang

neurotransmitter

ini

akan

memberikan

efek

secara tidak langsung terhadap pusat muntah untuk mengurangi mual

dan

muntah.

Antagonis

terhadap

keempat

neurotransmitter

ini

(asetilkolin, histamin, dopamin dan 5-HT 3 ) menjadi perhatian utama

dalam

perkembangan

terapi

farmakologi

mual

dan

muntah

dan

kebanyakan dari obat-obat antiemetik yang digunakan saat ini bersifat

antagonis terhadap salah satu reseptor ini.

c. Penyebab PONV

Ada banyak jalur neuronal yang bertemu di pusat muntah di

medulla dimana reflek muntah dimulai. Dalam hal ini termasuk jalur

vagal sensorik dari traktus gastrointestinal dan jalur neuronal dari

labirin, pusat korteks yang lebih tinggi, reseptor tekanan intrakranial

dan CTZ. Keterlibatan yang pasti dari masing-masing jalur PONV ini

belum diketahui secara pasti dan sangat bervariasi terhadap prosedur

pembedahan dan obat-obatan. Aktivasi CTZ oleh obat-obatan anestesi,

opioid dan faktor-faktor humoral yang dilepaskan selama pembedahan

20

sangat penting, seperti aktivasi labirin dan traktus gastrointestinal

akibat manipulasi pembedahan.

d. Manajemen PONV

Prinsip

manajemen

PONV

brrdasarkan

bukti-bukti

klinis

(evidence based) (Habib et al, 2004).

 

Etiologi

PONV

bersifat

multifaktorial.

Faktor-faktor

resiko

pasien, anestesi, pembedahan dan post operasi harus diidentifikasi.

Profilaksis PONV secara universal tidak cost-effective. Identifikasi

pasien dengan resiko PONV tinggi akan memberikan keuntungan bila

dilakukan profilaksis. Untuk pasien dengan resiko PONV rendah

tidaklah memerlukan profilaksis. Untuk pasien dengan resiko PONV

sedang maka diberikan profilaksis dengan antiemetik tunggal atau

kombinasi 2 obat dapat pula dipertimbangkan. Untuk pasien dengan

faktor

resiko

tinggi

maka

dapat

dipertimbangkan

penggunaan

kombinasi 2 atau 3 obat antiemetik. Bila terjadi kegagalan profilaksis

PONV maka dianjurkan jangan diberikan terapi antiemetik yang sama

dengan obat profilaksis, tapi pakai obat yang bekerja pada reseptor

yang berbeda. Bila PONV timbul lebih dari 6 jam setelah pembedahan

maka dapat digunakan terapi antiemetik apapun untuk profilaksis

kecuali deksametason dan skopolamin transdermal.

Tidak ada satu obatpun atau jenis obat yang secara efektif dapat

sepenuhnya mengontrol PONV, hal ini disebabkan karena tidak ada

21

satu obatpun yang dapat memblok semua jalur ke arah pusat muntah.

Namun

demikian

karena

PONV

berasal

dari

banyak

reseptor

(multireseptor), maka terapi kombinasi lebih banyak dipakai saat ini.

1) Terapi PONV

Terapi PONV pada dasarnya terdiri dari terapi farmakologi dan

terapi non farmakologi.

a) Terapi Farmakologi

Sangat menarik dalam terapi farmakologi adalah obat-obat

yang pada umumnya direferensikan sebagai antiemetik dan

digunakan dalam manajemen PONV, ada yang memiliki efek

lebih baik sebagai anti mual

(nausea) dan kurang sebagai anti

muntah, ada pula yang mempunyai efek lebih baik sebagai anti

muntah tapi

kurang baik sebagai anti mual. Obat-obat yang

dipergunakan dalam terapi PONV ada banyak jenisnya dengan

efektivitas

yang bervariasi dimana obat ini dikelompokkan

berdasar tipe reseptor dimana obat ini bekerja, biasanya sebagai

antagonis.

Paling

sedikit

ada

4

reseptor,

yaitu

reseptor

kolinergik

(muskarinik) , dopaminergik (D 2 ), histaminergik

(H 1 )

dan

serotonergik

(5-HT 3 ),

sedangkan

reseptor

NK-1

antagonis sedang dalam penelitian. Terapi masa mendatang

dengan antagonis reseptor neurokinin (NK-1) menunjukkan

aktivitas antiemetik yang lebih besar dibandingkan dengan

22

antagonis reseptor 5-HT 3 , baik sebagai profilaksis maupun

terapi PONV (evidence based IIIA) (Gardner, 1996).

b) Terapi Non Farmakologi

Akar jahe mempunyai sifat antiemetik tetapi dari penelitian

yang sistematik

hanya

menunjukkan

bukti-bukti

keefektifan

yang sama dengan metoklopramid dan tidak berbeda signifikan

dengan placebo (Ernst, 2000).

Akupunktur di tempat keenam pericardium (P6 point)

(5 cm proksimal dari apeks palmar pergelangan tangan diantara

flexor carpi radialis dan tendon palmaris longus) cukup efektif

dalam terapi PONV awal (Gan, 2001).

Hipnosis

perioperatif

juga

menunjukkan

terjadinya

penurunan

PONV

pada

operasi

payudara

(Enqvist, 1997).

Tabel 1. Anti emetik; Dosis dan rute pemberiannya (Gordon et al,2003)

OBAT

GRUP

DOSIS, RUTE, FREKUENSI

23

Atropin

Antikolinergik

0,3-0,6 mg im atau iv, 30-60 menit

preoperasi

 

Hioscine

Antikolinergik

0,2-0,4 mg sc atau im, setiap 6 jam, 1

mg transdermal patch sampai 72 jam

Cuclizine

Antihistamin

50

mg oral, atau iv,setiap 8 jam

 

Promethazine

Antihistamin

25 mg oral, 100mg maksimal dalam

24

jam

Prochlorperazine

D 2 Antagonis

12,5 mg oral atau im setiap 6 jam, 25

mg rectal sebagai dosis inisial

 

Droperidol

D 2 Antagonis

0,5-1,25 mg iv,setiap 8 jam, 2,5-5 mg

oral setiap 8 jam

 

Metoclopramide

D 2 Antagonis

10

mg im atau iv setiap 6 jam

 

Domperidone

D 2 Antagonis

10-20 mg oral, 60 mg maksimal dalam

24

jam

60

mg rectal,setiap 4-8 jam

 

Ondansetron

5-HT 3 Antagonis

4-8

mg

oral,

im

atau

iv,

24

mg

maksimal 24 jam

 

16

mg oral, 1 jam preoperasi sebagai

dosis tuggal

 

Granisetron

5-HT 3 Antagonis

1 mg iv, 2 mg maksimal dalam 24 jam

Dexamethasone

Kortikosteroid

6-10 mg iv,lebih dianjurkan kombinasi

24

2) Profilaksis atau Terapi PONV

Sampai saat ini masih menjadi perdebatan antara memberikan

profilaksis atau terapi PONV, namun akhirnya para ahli membuat

kesepakatan

berdasarkan

decision

tree”

dimana

pasien

diklasifikasikan dalam 4 kelompok tergantung pada faktor resiko

PONV, yaitu pasien dengan faktor resiko rendah (< 10%), faktor

resiko ringan–sedang (10-30%), faktor resiko tinggi (30-60%), dan

faktor resiko sangat tinggi (> 60%) dan tergantung pada klasifikasi

ini maka dapat diberikan profilaksis dan atau terapi antiemetik

(Pierre, 2002).

Dengan

melihat

betapa

kompleksnya

PONV

dan

banyak

faktor

predisposisi,

maka

banyak

rumah

sakit

yang

memperkenalkan protokol atau prosedur tetap untuk standardisasi

penilaian

dan

tatalaksana

PONV.

Sangat

jelas

bahwa

PONV

merupakan masalah yang signifikan menyangkut masalah medis ,

isu financial dan kepuasan pasien. Karena itu, langkah pertama

dalam

menghadapi

masalah

ini

berdasarkan

biaya-efektivitas

(cost-effectiveness) dan bukti ilmiah (evidence based approach)

adalah melakukan stratifikasi berdasarkan faktor resiko. Gan et al

(2003) membuat protokol profilaksis PONV berdasarkan faktor

resiko (faktor pasien, pembedahan, anestesi, dan post operasi)

sebagai berikut :

25

Faktor Resiko PONV Faktor pasien Faktor pembedahan Faktor anestesi 1. wanita 1. Op. kraniotomi 1.
Faktor Resiko
PONV
Faktor pasien
Faktor pembedahan
Faktor anestesi
1. wanita
1. Op. kraniotomi
1. Opioid Analgesik
2. riwayat motion
2. OP. THT
2. Obat Anestesia
sickness
3. Op. laparoskopi
3. tidak merokok
4. Op. strabismus
4. riwayat PONV
5. Op. payudara
6. Op.ginekologi
PROFILAKSIS
Resiko Ringan (<3)
Resiko Sedang (4-5)
Resiko tinggi (>5)
1.Deksametason
1. serotonin
2. Skopolamin
antagonis +
3. Serotonin
antagonis
( Ondansetron )
deksametason
Kombinasi agen pada
terapi resiko sedang +
total intravena anestesi
2. serotonin
antagonis +
4. Droperidol
droperidol
( TIVA ) + propofol
dengan konsentrasi
oksigen tinggi ( 80% )
intraoperatif

Bagan 1. Protokol Profilaksis PONV

26

3) Faktor anestesi berpengaruh terhadap timbulnya PONV. Teknik anestesi yang ideal dalam mencegah PONV adalah menghindari opioid dan anestesi volatil serta tidak adanya nyeri, kecemasan, hipotensi, dan dehidrasi.

a) Menghindari penggunaan reversal blokade neuromuskular. Neostigmin akan meningkatkan salivasi, menurunkan tonus gaster dan esofagus, menurunkan pengeluaran asam lambung dan menurunkan motilitas gastrointestinal sehingga dapat menimbulkan mual dan muntah. Menghindari pemakaian obat- obat antikolinesterase pada akhir operasi dapat menurunkan insidens PONV tetapi hanya pada dosis lebih besar dari 2,5 mg neostigmin (Tramer, 1999).

b) Propofol tampaknya juga memiliki sifat antiemetik intrinsik, kemungkinan melalui antagonis dopamin D 2 reseptor. Propofol dapat digunakan dalam terapi mual dan muntah yang refrakter pada pasien yang mendapat kemoterapi. Jika digunakan dalam induksi dan pemeliharaan (TIVA), maka propofol dapat menurunkan insidens PONV. Efek antiemetik propofol paling nyata pada periode post operatif dini. Propofol yang digunakan hanya untuk induksi saja tidak banyak berpengaruh dalam pencegahan PONV (Numazaki, 2005). Total anestesi intravena (TIVA) dengan propofol merupakan pilihan yang mahal, baik karena biaya propofol sendiri maupun peralatan yang digunakan. TIVA dengan propofol menunjukkan terjadinya penurunan PONV khususnya pada periode post operasi dini (Tramer, 1997).

c) Eter merupakan salah satu agen inhalasi yang paling bersifat emetogenik. Dilaporkan terjadinya PONV bisa mencapai lebih dari 80%. Pengaruhnya akan lebih nyata bila konsentrasi inspirasi ditinggikan atau digunakan dalam jangka lama. Oleh karena itu, eter harus dihindari, tetapi bila harus dipergunakan

27

maka harus dengan konsentrasi yang rendah dengan periode waktu yang pendek. d) Blok regional merupakan teknik anestesi yang berguna dalam mencegah PONV. Jika digunakan dalam teknik tunggal maka opioid dapat dihindari sehingga akan menurunkan resiko PONV. Jika menggunakan kateter (misalnya epidural) maka opioid post operasi sebaiknya dihindari. Jika teknik regional dikombinasi dengan anestesi umum, maka penggunaan opioid dan N 2 O dapat dihindari sehingga teknik ini lebih baik daripada teknik anestesi umum dengan opioid. Namun demikian, pada teknik anestesi regional prinsip yang mendasar untuk mencegah PONV adalah menghindari terjadinya hipotensi dan menjamin hidrasi. Resiko PONV dengan anestesi umum akan meningkat 11 kali dibandingkan dengan teknik anestesi regional (Sinclair, 1999). Jadi, teknik anestesi yang dapat menurunkan kecemasan, dengan menggunakan baik premedikasi maupun kunjungan preoeratif yang baik, menghindari opioid dan nyeri dengan menggunakan analgesik alternatif, misalnya dengan anestesi regional atau lokal serta mengganti N 2 O dan agen inhalasi dengan total anestesi intravena, menghindari obat reversal blok neuromuskuler, pasien dalam keadaan hangat, hidrasi yang baik, normotensi, maka semua ini cukup ideal untuk meminimalkan insidens PONV khususnya pada pasien-pasien yang beresiko tinggi.

2.

ONDANSETRON Ondansetron merupakan obat golongan antagonis reseptor 5-HT 3 yang dikembangakan sekitar tahun 1984 oleh ilmuwan yang bekerja di Laboratorium Glaxo di London. Pada tahu 1991, ondansetron direkomendasikan oleh FDA (Food and Drug Administration) dengan merk dagang zofran. Yang termasuk ke dalam golongan antagonis reseptor

28

5-HT 3 adalah alosetron, dolasetron, granisetron, ondansetron, ramosetron, tropisetron. Tetapi hanya alosetron yang tidak dipakai sebagai antiemetik. Tidak ada bukti adanya perbedaan efektivitas atau efek samping diantara berbagai obat antagonis reseptor 5-HT 3 , jika dosis yang digunakan dalam manajemen PONV telah sesuai (Habib, 2004).

a.

Farmakologi Ondansetron merupakan golongan antagonis reseptor 5-HT 3 (serotonin) selektif pertama yang dipasarkan, yang merupakan derivat karbazol dan merupakan campuran rasemik (Gan, 2005), dimana efek antiemetiknya melalui antagonis reseptor 5-HT 3 yang terdapat di viseral aferen vagus dan area postrema dan bersifat selektif kompetitif, tidak mempunyai efek klinis terhadap reseptor 5-HT 1 atau 5-HT 2 maupun pada reseptor α1,β1, reseptor muskarinik dan nikotinik kolinergik, reseptor H 1 dan H 2 reseptor GABA. Obat ini dapat diberikan baik oral maupun parenteral. Setelah dosis peroral, maka obat ini akan diabsorbsi melalui traktus gastrointestinal dan selanjutnya mengalami metabolisme ekstensif di hepar terutama hidroksilasi diikuti dengan konjugasi glukoronid atau sulfat.

Obat ini mempunyai bioavailabilitas antara 56% - 71% dimana kecepatan ini dipengaruhi sedikit dengan adanya makanan. Eliminasi waktu paruh antara 3-6 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak- anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam. Kira-kira 5 - 10 % obat akan diekskresi di urin dalam keadaan tidak berubah. Inhibitor poten isoenzym cytochrome CYP1A2, 2D6, 2E1 dan 3A4 seperti cimetidine, allopurinol, ritonavir, dan disulfiram akan mempengaruhi metabolisme dan klirens sehingga meningkatkan kadar ondansetron serum. Begitu pula inducer CYP1A2, 2D6, 2E1, dan 3A4, seperti rifampicin, barbiturate, fenytoin, dan carbamazepin dapat

29

mempengaruhi klirens obat dan menurunkan kadar ondansetron dalam serum (Wang, 2005). Serotonin (5-hydroxytryptamine / 5-HT 3 ) adalah neurotransmitter monoamin yang disintesis di neuron serotonergik di susunan saraf pusat dan sel enterokromaffin di traktus gastrointestinal. Reseptor 5-HT 3 terletak di perifer pada terminal nervus vagus dan di sentral pada Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema. Area postrema terletak di dasar ventrikel keempat pada organ sirkumventrikular yang berfungsi mendeteksi toksin di dalam darah dan bekerja sebagai pusat yang mencetuskan muntah. Area ini juga berhubungan dengan nekleus traktus solitarius dan pusat kontrol otonom di batang otak. Sel enterokromaffin (“kulchitsky cells”) terletak di epitel yang melapisi lumen dari traktus gastrointestinal (misalnya gaster, usus kecil, usus besar). Sel ini mengandung dan memproduksi hampir 90% dari simpanan serotonin (5-HT 3 ) tubuh. Pada traktus gastrointestinal, 5- HT 3 penting dalam respon terhadap siklus kimia, mekanik atau patologi dalam lumen usus. Serotonin akan mengaktifkan reflek sekresi dan peristaltik serta mengawasi afferen vagus melalui 5-HT 3 reseptor selanjutnya sinyal akan diteruskan ke otak yang pada akhirnya penting dalam menimbulkan mual dan muntah. Ondansetron merupakan antagonis reseptor 5-HT 3 sehingga efektif sebagai antiemetik. Efek antiemetik ondansetron ini didapatkan melalui :

1) blokade sentral di CTZ pada area postrema dan nukleus traktus solitarius sebagai kompetitif selektif reseptor 5-HT 3 . 2) memblok reseptor 5-HT 3 di perifer pada ujung saraf vagus di sel enterokromaffin di traktus gastrointestinal (Wang, 2000).

b.

Dosis

Ondansetron yang diberikan secara parenteral terbukti aman dan efektif dalam mencegah mual dan muntah pasca bedah. Dosis yang

30

direkomendasikan untuk profilaksis pada dewasa adalah 4-8 mg intravena, sedangkan pada anak 50-100 µg/kgBB intravena (evidence based IIA) (Tramer, 1997). Dilaporkan oleh White (1999) bahwa pemberian ondansetron 4 mg tidak ada perbedaan yang bermakna dengan pemberian ondansetron 8 mg dalam mencegah insidens PONV sedangkan Khalil dkk (1994) melaporkan pemberian ondansetron intravena dapat mencegah mual dan muntah pasca bedah dengan anestesi umum sebesar 76% untuk dosis 4 mg dan 76% untuk dosis 5 mg.

c. Efek Samping Efek samping biasanya ringan dan terjadi pada 8-17% pasien berupa sakit kepala, dizziness, muka kemerahan (flushing), peningkatan enzim-enzim hati yang secara klinis tidak signifikan, serta konstipasi (Tramer, 1997). Terdapat laporan terjadinya interval QT yang memanjang pada pemakaian ondansetron dan granisetron (Kasinath, 2003), namun banyak penelitian melaporkan bahwa penggunaan ondansetron cukup aman (tidak ada reaksi ekstrapiramidal, sedasi, dan perubahan kardiovaskuler), efek samping minimal dan dapat diterima (Kelberg, 2001; Chang, 2005).

3. DEKSAMETASON Farmakologi Deksametason adalah derivat fluorinated prednisolon dan isomer dengan betametason. Deksametason merupakan derivat steroid yang memiliki durasi panjang. Memiliki efek seperti glukokortikoid yang memiliki efek utama terhadap penyimpanan glikogen hepar, anti inflamasi dan sedikit berpengaruh terhadap keseimbangan air dan elektrolit (Henzi, 2000). Deksametason dilaporkan pertama kali efektif sebagai antiemetik dan terbukti aman pada pasien yang menjalani kemoterapi kanker tahun 1981. Penelitian yang dilakukan saat ini

a.

31

menunjukkan bahwa deksametason terbukti efektif sebagai profilaksis PONV, paling sedikit sama efektifnya dengan droperidol dan antagonis serotonin jika digunakan sebagai agen tunggal (Apfel, 2002 ; Wallenborn, 2006). Mekanisme kerja deksametason dengan inhibisi pelepasan asam arachidonat, modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat, dan pengurangan jumlah 5-HT 3 . Deksametason mempunyai efek antiemetik, diduga melalui mekanisme menghambat pelepasan prostaglandin (inhibisi pelepasan asam asam arachidonat dan modulasi substansi yang berasal dari metabolisme asam arachidonat) secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT 3 di sistem saraf pusat (Rich, 1980), menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT 3 (Frederikson, 1992), pelepasan endorfin (Haris, 1982), dan anti inflamasi yang kuat di daerah pembedahan (Hakim et al, 2002) dan diduga glukokortikoid mempunyai efek yang bervariasi pada susunan saraf pusat dan akan mempengaruhi regulasi dari neurotransmitter, densitas reseptor, transduksi sinyal dan konfigurasi neuron (Wang,

1999).

Reseptor glokokortikoid juga ditemukan pada nukleus traktus solitarius, nukleus raphe, dan area postrema, dimana init-inti tersebut berpengaruh secara signifikan terhadap aktivitas mual dam muntah. Efek antiemetik deksametason juga dihubungkan dengan supresi dari adrenokortikotropin yang telah diteliti responnya terhadap stimulasi gerakan. Hal ini menyebabkan deksametason paling efektif untuk mencegah PONV pada pasien yang mengalami mabuk perjalanan ( motion sickness ). Penelitian deksametason pada wanita yang mengalami pembedahan ginekologi mayor menunjukkan bahwa deksametason 7 mg dengan granisetron 40 mcg/kgBB dapat mencegah PONV sampai dengan 96% dibandingkan dengan pasien yang hanya diberikan granisetron saja (Cherian, 2001).

32

1) Farmakokinetik

a) Onset deksametason secara intravena cepat, hanya dalam beberapa menit sampai setengah jam, larut dalam air dan tidak

berikatan dengan protein.

b) Durasi selama 36-54 jam.

c) Absorbsi pada pemberaian oral dan intravena baik.

d) Metabolisme di hepar dan ekskresi melalui ginjal

2)

a) Efek terhadap kardiovaskuler Dilaporkan pengaruh glukokortikoid terhadap keseimbangan air

dan elektrolit kecil, tetapi kelebihan glukokortikoid dapat berakibat retensi air dan hipertensi pada pemakaian jangka panjang (oleh karena meningkatnya substrat rennin dan reaktivitas vaskuler).

b) Efek terhadap sistem imunitas Pemberian deksametason jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan penekanan terhadap sistem imunitas.

c) Efek terhadap gastrointestinal Dapat meningkatkan tukak lambung.

d) Efek terhadap tubuh lainnya

Pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi gangguan psikotik. Akibat pengaruhnya terhadap metabolisme lemak, pemberian deksametason yang berlebihan akan berakibat moon face, buffalo hump, kulit tipis dan striae. Dapat berakibat pula kegagalan pembentukan matriks tulang dan kegagalan absorbsi kalsium. Menurut Thomas (2005), Liu et al (1999) dan Wang et al (2000) pada penelitian dengan deksametason dosis 5 mg intravena dan 10 mg intravena sebagai antiemetik untuk mencegah mual dan muntah pasca

Farmakodinamik

33

bedah, menyatakan bahwa pemberian dosis tunggal deksametason aman dan tanpa efek samping yang berarti.

b. Dosis Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa adalah 5-10 mg (evidence based IIA) dan pada anak 150 µg/kgBB (IIA) (Henzi, 2000). Deksametason paling efektif bila diberikan sebelum induksi anestesi (IIIA) (Liu et al, 1999). Walaupun batas dosis deksametason untuk profilaksis PONV sangat luas namun dosis 2,5 mg, 5 mg, dan 0,15 mg/kgBB intravena dilaporkan bermakna menurunkan kekerapan PONV yang berhubungan dengan pembedahan ginekokogi dan laparoskopi ginekologi (Pappas, 1999; Fujii, 1997) sedangkan dosis 0,056 mg/kgBB intravena merupakan dosis terkecil yang pernah diteliti umtuk mencegah PONV (Alwie, 1995).

c. Efek Samping Dengan dosis deksametason 5 mg intravena yang diberikan sebelum induksi anestesi sebagai agen tunggal terbukti tidak terdapat efek samping yang signifikan sepeti pada penggunaan steroid dosis tinggi atau pemakaian lama (evidence based IIA) (Henzi, 2000).

34

B. Kerangka Pemikiran

kerusakan jaringan
kerusakan jaringan

kerusakan jaringan

kerusakan jaringan
kerusakan jaringan
kerusakan jaringan

GIT

CTZ

sdeksametason

ondansetron

sdeksametason

ondansetron

inhibisi pelepasan

inhibisi pelepasan

ondansetron inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah
ondansetron inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah
ondansetron inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah
ondansetron inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah
ondansetron inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah

antagonis reseptor

inhibisi pelepasan inhibisi pelepasan antagonis reseptor antagonis reseptor 5-HT 3 pusat muntah (medulla) Mual dan

antagonis reseptor

5-HT 3
5-HT 3

pusat muntah

(medulla)

pusat muntah (medulla)

Mual dan muntah

Mual dan muntah

Bagan 2. Kerangka Pemikiran

35

C. Hipotesis

Ada perbedaan bermakna antara efektivitas premedikasi ondansetron 0,056 mg/kgBB dengan deksametason 0,15 mg/kgBB dalam mencegah mual dan muntah pasca operasi.

36

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian yang bersifat eksperimental kuasi

yaitu mencari hubungan antara variabel bebas dan variabel terikatnya melalui

pengujian hipotesis dengan pendekatan cara single blind.

B. Subyek Penelitian

Subyek dari penelitian ini adalah semua pasien yang akan mejalani operasi elektif dengan anestesi umum di Instalasi Bedah Sentral (I.B.S) RSUD dr. Moewardi Surakarta.

1. Kriteria Inklusi

a. Pasien laki-laki atau perempuan

b. Usia pasien antara 17-50 tahun

c. Berat badan 40-60 kg

d. Status fisik ASA I atau ASA II

e. Operasi elektif yang dilakukuan dengan anestesi umum

f. Pasien yang telah menandatangani informed consent

2. Kriteria Eksklusi

a. Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan

b. Memakai obat dengan efek antiemetik dalam 48 jam terakhir (misalnya : fenothazin, tricyclic antidepressant)

c. Pasien hamil

d. Mempunyai kelainan gastrointestinal (gastroparesis)

e. Kebiasaan merokok saat ini

f. Pasien yang mempunya riwayat PONV dan mabuk kendaraan (motion

sickness)

37

g. Pasien yang mendapat terapi steroid kronik

h. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati

C. Desain Penelitian

Populasi

purposive sampling

Sampel

( n = 30 )

15

15

purposive sampling Sampel ( n = 30 ) 15 15 Pemberian obat premedikasi ondasetron 0,056 mg/kgBB
purposive sampling Sampel ( n = 30 ) 15 15 Pemberian obat premedikasi ondasetron 0,056 mg/kgBB

Pemberian obat premedikasi ondasetron 0,056 mg/kgBB + midazolam 0,07 mg/kg BB + petidin 1 mg/kg BB

Pemberian obat premedikasi deksametason 0,15 mg/kgBB + midazolam 0,07 mg/kg BB + petidin 1 mg/kg BB

Induksi propofol 2 mg/kg BB

mg/kg BB + petidin 1 mg/kg BB Induksi propofol 2 mg/kg BB Maintenance dengan O 2

Maintenance dengan O 2 + N 2 O dan halotan

mg/kg BB Maintenance dengan O 2 + N 2 O dan halotan Pendataan mual muntah pasca

Pendataan mual muntah pasca operasi akan dibuat pada menit ke-0 s.d. 30 dan pada menit ke 30 s.d 60

dibuat pada menit ke-0 s.d. 30 dan pada menit ke 30 s.d 60 Induksi propofol 2

Induksi propofol 2 mg/kg BB

Maintenance dengan O 2 + N 2 O dan halotan

Pendataan mual muntah pasca operasi akan dibuat pada menit ke-0 s.d. 30 dan pada menit ke 30 s.d 60

akan dibuat pada menit ke-0 s.d. 30 dan pada menit ke 30 s.d 60 Pengolahan data

Pengolahan data

Bagan 3. Kerangka Kerja Penelitian

38

D. Cara Pengambilan dan Jumlah Sampel

Sampel yang diambil sebagai probandus adalah yang memenuhi kriteria inklusi, dalam hal ini sampel dipilih dengan cara nonprobability sampling yakni purposive sampling, dimana setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi. Jumlah sampel yang diambil pada penelitian ini adalah 30 orang pasien dengan rincian 15 pasien mendapat perlakuan premedikasi ondansetron 0,056 mg/kgBB dan 15 pasien mendapat perlakuan premedikasi deksametason 0,15 mg/kgBB (Murti, 2007)

E. Identifikasi Variabel

1. Variabel bebas : Deksametason, Ondansetron; skala nominal

2. Variabel terikat : mual dan muntah; skala ordinal

3. Variabel luar

a. Terkendali

1)

Umur

2)

Berat Badan

3)

Jenis Kelamin

b. Tidak terkendali

1)

Emosi

2)

Kecemasan

3)

Sensitivitas individu terhadap obat

4)

Lama operasi

5)

Manipulasi pembedahan

F. Definisi Operasional Variabel

39

a. Deksametason : Deksametason dengan pemakaian 0,15 mg/kgBB intravena

b. Ondansetron : 5-Hydroxytryptamin Type 3-reseptor antagonist dengan pemakaian 0,056 mg/kgBB intravena.

2. Variabel terikat

a. Mual : Suatu sensasi atau perasaan yang tidak menyenangkan dan sering merupakan gejala awal dari muntah.

b. Muntah : Keluarnya isi lambung secara aktif karena kontraksi otot

saluran cerna (gastrointestinal).

3. Variabel Luar Terkendali Variabel luar terkendali adalah hal-hal yang mempengaruhi hasil perhitungan variabel terikat namun dapat dikendalikan

4. Variabel Luar Tak Terkendali Variabel luar tak terkendali adalah hal-hal yang dapat mempengaruhi perhitungan variabel terikat dan tidak dapat dikendalikan.

G. Bahan dan Cara Kerja

1. Obat yang digunakan : deksametason, ondansetron, propofol, midazolam,

petidin.

2. Cara kerja :

a. Pencatatan indentitas dan data primer yang memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan.

b. Pemberian obat premedikasi deksamesaton 0,15 mg/kgBB intravena atau ondansetron 0,056 mg/kgBB intravena.

c. Selanjutnya dengan midazolam 0,07 mg/kg BB + petidin 1 mg/kg BB, kemudian dilakukan induksi dengan propofol 2 mg/kgBB intravena.

d. Pemeliharaan / maintenance dengan O 2 + N 2 O dan halotan.

e. Selesai operasi pasien dibawa ke ruang pemulihan, kejadian PONV dicatat sejak penderita sadar dari operasi, masa 0 s/d 30 menit dan masa 30 s/d 60 menit.

f. Analisa dari data yang diperoleh.

40

H. Teknik Analisa Data Hasil pengamatan dan data primer dicatat pada formulir yang telah disediakan, selanjutnya ditabulasi dan dihitung secara statistik. Semua data dinyatakan dalam rerata dan simpang baku. Selanjutnya analisis data menggunakan bantuan komputer perangkat lunak program statistik SPSS for Windows. Untuk menguji kemaknaan perbedaan data dasar antara 2 kelompok digunakan independent t-test. Analisis statistik untuk mengukur efektivitas premedikasi dilakukan dengan menggunakan Chi-square test dua arah dengan batas signifikansi sebesar 5%, sehingga nilai p < 0,05 secara

statistik dinyatakan bermakna. Interval Kepercayaan ( IK ) adalah 95% (a = 0,05 ).

I. Cara Pengukuran Variabel dan Instrumentasi Cara pengukuran PONV dengan memakai sistem skor numerik, yaitu :

0 = Penderita tidak merasa mual dan muntah

1 = Penderita hanya merasa mual

2 = Penderita mengalami muntah

3 = Penderita mengalami mual lebih dari 30 menit atau muntah ≥ 2 kali

J. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan di Intalasi Bedah Sentral (I.B.S) RSUD dr. Moewardi Surakarta pada bulan Januari-Februari 2009.

41

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Hasil Penelitian

Tabel 2. Data Dasar Subyek Penelitian Antara 2 Kelompok

NO

Variabel

 

Kelompok

Uji p

Ondansetron

Deksametason

1

Umur ( thn )

37, 27 ± 10,44

33,73 ± 11,11

0,377

2

Berat badan ( kg )

56, 00 ± 9,39

54,67 ± 8,76

0,691

3

ASA

ASA I

8

(26,7 %)

7 (23,3 %)

0,133

ASA II

7

(23,3%)

8 (26,7%)

0,133

4

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

 

5 ( 16,6 % )

5 ( 16,6 % )

1

10 ( 33,3 % )

10 ( 33,3 % )

1

Dari data dasar subyek penelitian meliputi umur, berat badan, dan ASA

ternyata antara kedua kelompok tersebut secara statistik tidak didapatkan

perbedaan yang bermakna (p > 0,05).

42

Tabel 3. Perbandingan rerata TDS, TDD dan Laju Nadi Antara 2 Kelompok

 

Variabel

Kelompok

p

 

Ondansetron

Deksametason

TDS

Prabedah

130,00 ± 25,45

129,80 ± 25,45

0,983

(mmHg)

Pasca bedah menit ke-30

120,67 ± 17,17

118,53 ± 20,21

0,758

Pasca bedah menit ke-60

125,20 ± 16,90

123,87 ± 14,30

0,817

TDD

Prabedah

77,80 ± 16,10

82,27 ± 12,58

0,404

(mmHg)

Pasca bedah menit ke-30

80,00 ± 11,78

78,07 ± 8,57

0,611

Pasca bedah menit ke-60

81,40 ± 4,98

81,27 ± 5,19

0,943

Laju

Prabedah

94,00 ± 8,32

93,07 ± 21,47

0,876

nadi/

Pasca bedah menit ke-30

95,20 ± 7,88

91,47 ± 12,90

0,347

menit

Pasca bedah menit ke-60

92,87 ± 6,99

97,33 ± 9,05

0,142

Keterangan :

TDS

: Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

TDD

: Tekanan Darah Diastolik (mmHg)

Laju Nadi (kali/menit)

Dari Tabel 2 di atas, analisis statistik untuk tekanan darah dan laju nadi

menggunakan uji t, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05)

pada perbandingan TDS, TDD, dan Laju Nadi antara 2 kelompok perlakuan.

43

Tabel 4. Distribusi PONV pada 2 Kelompok

Ondansetron

n=15

Deksametason

n = 15

Skor PONV

p

0

(tidak mual dan tidak muntah)

13 (86,7%)

7 (46,7%)

0,048

1

(hanya mual)

0

(0,0%)

3 (20,0%)

0,048

2

(muntah)

2 (13,3%)

5

(33,3%)

0,048

3

0

(0,0%)

(mual > 30 menit atau muntah > 2x)

0 (0,0%)

Keterangan :

p = Kemaknaan secara statistik, nilai < 0,05 secara statistik adalah bermakna.

44

90 86,7 80 70 60 50 46,7 40 33,3 30 20 20 13,3 10 0
90
86,7
80
70
60
50
46,7
40
33,3
30
20
20
13,3
10
0
0
Tidak Mual &
Muntah
Mual
Muntah
Prosentase (%)

Skor PONV

Ondanseton Deksametason
Ondanseton
Deksametason

Grafik 1. Distribusi PONV pada 2 kelompok

Kejadian mual dan muntah pasca bedah (PONV) pada kelompok

Ondansetron sebesar 13,3% sedangkan pada kelompok Deksametason 53,3%.

Kejadian muntah saja pada kelompok ondansetron (13,3%) lebih sedikit

dibandingkan

dengan

kelompok

deksametason

(33,3%).

Kejadian

subjek

hanya mengalami mual saja pada kelompok ondansetron (0,0%) lebih sedikit

dibandingkan dengan kelompok deksametason (20,0%) dengan perbedaan

yang bermakna secara statistik (p < 0,05).

Dari hasil penelitian ini, ada 3 subyek yang mengalami mual lalu

diikuti dengan muntah dalam interval waktu tertentu selama observasi 1 jam,

sedangkan subyek yang mengalami muntah dengan sebelumnya didahului

mual tanpa interval waktu dianggap hanya muntah saja. Tidak ada subyek

45

yang mengalami mual 30 menit atau muntah > 2x selama observasi 1 jam pada

kedua kelompok.

Tabel 5. Distribusi Saat Timbulnya PONV pada 2 Kelompok

Saat Timbulnya

Ondansetron

Deksametason

p

PONV

n = 15

n = 15

0 – 30 menit

1 (6,67%)

2 (13,3%)

0,543

30 – 60 menit

1 (6,67%)

6 (40%)

0,048

Keterangan :

p = Kemaknaan secara statistik, nilai p < 0,05 secara statistik adalah bermakna

40 40 35 30 25 20 15 13.3 10 6.67 6.67 5 0 0-30 menit
40
40
35
30
25
20
15
13.3
10
6.67
6.67
5
0
0-30 menit
30-60 menit
Prosentase (%)

Saat Timbulnya PONV

Ondanseton Deksametason
Ondanseton
Deksametason

Grafik 2. Periode Saat Timbulnya PONV pada 2 Kelompok

46

Setelah selesai operasi, pasien diobservasi dan dicatat kejadian mual

dan muntah pasca bedah selama 0-30 menit dan 30-60 menit. Karena ada 3

pasien yang mengalami mual lalu diikuti muntah dengan interval waktu

tertentu selama 1 jam observasi, maka waktu saat timbulnya PONV hanya

dihitung 1 x saja, yaitu pada tabulasi menit ke-30. Kejadian mual dan muntah

lebih banyak terjadi pada menit ke 30-60 pada kelompok Deksametason

sedangkan pada kelompok Ondansetron, 1 insiden mual muntah terjadi pada

menit 0-30 dan 1 insiden pada menit 30-60.

Setelah dilakukan penjumlahan, didapatkan jumlah penderita mual dan

muntah untuk kelompok ondansetron sebanyak 2 orang (13,3%), sedangkan

dari

kelompok

deksametason

sebanyak

8

orang

(53,3%).

Berarti

angka

keberhasilan/terapi

profilaksis

efektif

(success

rate)

yaitu

subyek

tidak

mengalami mual dan atau muntah pada kelompok ondansetron (86,7%) lebih

tinggi

dibandingkan

dengan

kelompok

deksametason

(46,7%)

dengan

perbedaan bermakna secara statistik (p < 0,05).

47

90 86.7 80 70 60 53.3 50 46.7 40 30 20 13.3 10 0 Mual
90
86.7
80
70
60
53.3
50
46.7
40
30
20
13.3
10
0
Mual & Muntah
Tidak Mual & Muntah
Prosentase (%)
Ondanseton Deksametason
Ondanseton
Deksametason

Grafik 3. Perbandingan Kejadian Mual dan Muntah pada 2 Kelompok

B. Analisis Data

Analisis data pada penelitian ini menggunakan uji chi square (x 2 )

Ho

: Tidak ada perbedaan efektivitas antara premedikasi ondansetron dan

deksametason dalam mencegah PONV

 

H 1

: Ada

perbedaan

efektivitas

antara

premedikasi

ondansetron

dan

deksametason dalam mencegah PONV

Dari hasil perhitungan uji chi square didapatkan harga p = 0,048

dengan taraf signifikansi = 0,05. Karena harga p < 0,05 maka Ho ditolak.

48

BAB V

PEMBAHASAN

Mual muntah pasca bedah atau PONV merupakan suatu pengalaman yang

tidak menyenangkan dan dapat menimbulkan komplikasi pasca bedah sehingga

perawatan pasca bedah menjadi lebih lama. Banyak faktor yang mempengaruhi

timbulnya mual muntah pasca bedah, baik dari pasien maupun dari prosedur

pembedahan dan anestesi.

Etiologi PONV bersifat multifaktorial namun ada beberapa faktor spesifik

yang telah diketahui dapat meningkatkan resiko PONV yaitu faktor pasien, faktor

jenis pembedahan, tehnik anestesi serta faktor post operasi. Dari faktor pasien

(riwayat adanya migraine, riwayat PONV sebelumnya dan mabuk kendaraan,

kebiasaan

merokok

kelainan

gastrointestinal

{gastroparesis})

yang

dapat

mempengaruhi resiko PONV maka dilakukan kriteria eksklusi dari penelitian

sedangkan dari faktor umur, jenis kelamin,dan status fisik dalam klasifikasi ASA

menunjukkan

tidak

adanya

perbedaan

yang

bermakna

antara

kelompok

Ondansetron

dan

Deksametason.(TabeI

2).

Faktor

pasien

yang

dapat

mempengaruhi resiko PONV menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna

antara kedua kelompok dan layak untuk diujibandingkan.

Wanita

lebih

berisiko

terjadi

PONV

dibanding

laki-laki.

Hal

ini

disebabkan

pengaruh

hormon

gonadotropin.

Pada

wanita

dengan

kelebihan

hormon

estrogen

berisiko

terjadi

mual

muntah,

misalnya

pada

penggunaan

49

kontrasepsi hormonal. Adanya HCG (Human Chorionoic Gonadotropine) juga

menyebabkan terjadinya mual muntah. Tingginya kadar hormon HCG dijumpai

pada wanita hamil, mola hidatidosa dan choriocarcinoma. Pasien. yang obesitas

juga lebih beresiko terjadinya PONV. Pada pemakaian GA (General Anestesi).

obat-obat anestesi bersifat lipofilik dan ada yang mempunyai efek menekan mual

muntah. Jika diberikan pada pasien obesitas, sebagian besar obat akan larut dalam

lemak dan obat bebas yang akan bekerja lebih sedikit, sehingga kerja obat dalam

menekan mual muntah tidak efektif. Oleh karena itu dosis obat anestesi pada

pasien obesitas diperbesar.

Usia mempengaruhi terjadinya mual muntah pasca bedah. Anak-anak lebih

sering mengalami mual muntah pasca bedah dibandingkan dengan orang dewasa.

Angka kejadiannya dapat mencapai 2 kali lipat. Akan tetapi pada anak-anak yang

sangat muda, kejadian ini lebih rendah dan meningkat pada usia 5 tahun.

Sedangkan angka tertinggi terjadi pada anak-anak antara usia 5-15 tahun. Pada

penelitian ini, kriteria inklusi pasien adalah subjek berusia 17-50 tahun untuk

homogenisasi sampel.

Smoker dan non smoker memiliki daya tahan yang berbeda untuk menekan

terjadinya mual muntah. Rokok mengandung zat psikoaktif berupa nikotin yang

mempengaruhi sistem saraf dan otak. Pengaruhnya mirip asetilkolin, yang bekerja

lebih khusus pada otot, kelenjar, dan sistem saraf. Smoker akan mengalami

tolerans, yaitu penyesuaian badan terhadap kesan-kesan seperti mual, muntah-

muntah, atau kepeningan yang dirasakan apabila mula-mula merokok. Keadaan

tolerans

inilah

yang

mendorong

kesan

ketagihan

atau

ketergantungan

pada

50

nikotin. Mungkin juga disebabkan karena pada smoker tidak mudah merasa lapar

sehingga lambung kosong. Oleh karena itu smoker lebih tahan terhadap mual

muntah. Selain itu juga dipilih pasien dengan status ASA I-II tanpa kelainan

sistemik yang berat. Semakin berat kelainan sistemik semakin banyak komplikasi

yang akan meningkatkan resiko terjadinya PONV.

Faktor psikologis juga berpengaruh terhadap peningkatan resiko PONV.

Emosi

atau

kecemasan

akan

memperlambat

pengosongan

lambung

dan

meningkatkan volume lambung dan udara yang tertelan. Kecemasan yang timbul

mungkin juga disebabkan karena pelaksanaan informed consent yang kurang baik.

Sensitivitas masing-masing pasien terhadap obat yang diberikan juga berbeda-

beda.

Dari segi pembedahan meliputi jenis pembedahan, lama pembedahan dan

manipulasi pembedahan. Jenis pembedahan pada penelitian ini terlalu heterogen.

tetapi tetap dilaksanakan karena kendala waktu dan jumlah kasus yang minimal.

Dari faktor jenis prosedur/tindakan pembedahan maka jenis operasi dan lamanya

pembedahan

merupakan

faktor

resiko

utama

terjadinya

PONV.

Dari

studi

kepustakaan kekerapan PONV lebih besar pada jenis operasi seperti ginekologi

(operasi ginekologi mayor dan laparoskopi), THT, abdominal / gastrointestinal,

mata

(strabismus),

operasi

payudara,

dan

kraniotomi.

Jenis

pembedahan

tiroidektomi menyebabkan PONV sebesar 63%-84%. Pembedahan mata, THT,

abdominal (usus), ginekologi mayor beresiko menyebabkan PONV sebesar 58%.

Meskipun kekerapan terjadinya PONV sangat bervariasi diantara berbagai jenis

operasi namun studi analisis multivariate saat ini menduga sangat kuat hal ini

51

disebabkan karena keterkaitan dengan faktor-faktor resiko PONV seperti misalnya

operasi ginekologi berhubungan dengan pasien yang semuanya adalah wanita,

dimana wanita merupakan faktor 1 dari 4 faktor resiko yang paling berpengaruh

dalam kekerapan PONV selain faktor riwayat PONV / motion sickness, status

bukan perokok serta pemakaian opioid pasca operasi (Apfel-score) (Apfel,2006).

Penelitian analisis multivariate yang dilakukan Apfel, et al (2004) menemukan

tidak ada bukti bahwa jenis operasi tertentu berhubungan dengan peningkatan

resiko PONV, mereka menyimpulkan bahwa insiden PONV yang tinggi pada

operasi tertentu mungkin disebabkan keterlibatan faktor resiko pasien itu sendiri.

Selain ilu jenis operasi hanya berpengaruh terhadap efek mual saja (Stadler,2003).

Lamanya

operasi

berlangsung

juga

mempengaruhi

kekerapan

timbulnya PONV, dimana prosedur pembedahan yang lama lebih sering terjadi

PONV dibandingkan dengan operasi yang lebih singkat. Walaupun pada akhir-

akhir ini prediktor faktor resiko PONV yang lebih baik dan banyak dipakai adalah

Apfel score dibandingkan dengan Sinclair score, dimana pada Sinclair score ada

12

prediktor

dimana

jenis

operasi,

lama

operasi

dan

lama

anestesi

masih

dimasukkan sebagai faktor resiko PONV namun dari hasil uji statistik tidak

ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara ke 2 kelompok.

Pembedahan lebih dari satu jam akan meningkatkan resiko terjadinya

PONV. Hal ini mungkin disebabkan karena masa kerja dari obat anestesi yang

punya

efek

komplikasi

menekan

mual

dan

manipulasi

muntah

sudah

pembedahan

hampir

habis,

yang

dilakukan.

semakin

banyak

Kesabaran

dan

52

kehalusan dokter bedah juga mempengaruhi terjadinya PONV. Semakin sabar dan

halus dokter bedah akan menurunkan insiden PONV.

Lamanya anestesi dan kedalaman anestesi dikatakan juga ikut berpengaruh

dalam timbulnya PONV, dari segi anestesi meliputi obat-obat anestesi yang

dipakai, teknik anestesi. Dalam penelitian ini tetap digunakan propofol untuk

induksi anestesi dan isofluran untuk maintenance meskipun keduanya mempunyai

efek anti mual muntah karena sebagian besar GA (General Anestesi) yang

dilakukan di IBS RSUD Dr. Moewardi menggunakan obat tersebut. Selain itu

juga telah dipilih obat-obat anestesi yang mempunyai efek mual muntah kecil.

Pada Tabel 3. terlihat bahwa analisis statistik untuk tekanan darah sistolik

dan diastolik serta laju nadi menunjukkan perbedaan

yang tidak bermakna

(p>0,05) sehingga kedua kelompok ini layak diuji bandingkan. Pada tekanan

darah yang terlalu rendah (hipotensi) atau terlalu tinggi (hipertensi) lebih beresiko

terjadi PONV. Tekanan Darah Sistolik (TDS), Tekanan Darah Diastolik (TDD),

dan Laju Nadi dipengaruhi oleh curah jantung, tahanan perifer pembuluh darah,

volume darah. Dalam hal ini Deksametason dan Ondansetron tidak memberi

pengaruh pada TDS, TDD, dan Laju Nadi.

Pengamatan pada penelitian ini dibatasi hanya sampai 60 menit post

operasi, tidak 24 jam. Mengingat masa kerja obat yang diteliti mempunyai masa

kerja dalam 8 jam dan menurut Craigo (1996) kejadian mual muntah tertinggi

pada 2 jam pertama post operasi, selain itu juga disebabkan karena kendala waktu.

Hasil

penelitian

menunjukkan

bahwa

kejadian

mual

muntah

pada

kelompok ondansetron terjadi pada menit ke 0-30 dan menit ke 30-60 setelah

53

operasi. Sedangkan pada kelompok Deksametason kejadian mual muntah juga

terjadi pada menit ke 0-30 dan 30-60. Penderita mual muntah pada kelompok

Ondansetron ada 2 orang ( 13,3 % )sedangkan dari kelompok Deksametason ada 8

orang ( 53,3 % ). Hasil dapat berarti bahwa efektifitas ondansetron dalam

menekan mual muntah sebesat 86,7 %, sedangkan kelompok deksametason dapat

menekan mual muntah

46,7 %. Perbedaan kemampuan ini setelah dianalisa

statistik menunjukkan perbedaan yang bermakna, dan ondansetron lebih efektif

daripada deksametason.

Pada kelompok ada Ondansetron ada 2 orang yang mengalami mual

muntah. Terdiri dari kasus mastektomi dan radikal histerektomi. Pada pasien

histerektomi kejadian mual terjadi pada menit ke 0-30, lalu diikuti muntah pada

menit ke 30-60. Sedangkan pada pasien mastektomi, terjadi muntah pada menit ke

30-60. Perbedaan ini mungkin disebabkan karena pengaruh faktor psikologi.

perbedaan sensitivitas masing-masing pasien terhadap obat anestesi, manipulasi

pembedahan.

Pada kelompok Deksametason ada 8 orang yang mengalami mual muntah

Terdiri dari 2 kasus mastektomi, 1 kasus ooforektomi, 1 kasus kistoma ovarii,

1

kasus fibrosarkoma mamae, 1 kasus fibroadenoma mamae, 1 kasus

histerektomi

dan 1 kasus kranioplasti. Pasa kasus mastektomi pasien yang pertama mengalami

mual pada menit ke 0-30 lalu muntah pada menit ke 30-60, sedangkan pada pasien

mastektomi yang kedua hnya mengalami mual pada menit ke 30-60. Perbedaan ini

mungkin disebabkan karena pengaruh faktor psikologi, perbedaan sensitivitas

masing-masing

pasien

terhadap

obat

anestesi

maupun

karena

manipulasi

54

pembedahan. Sedngkan pada kasus ooforektomi, fibrosarkoma dan kranioplasti

terjadi muntah pada menit ke 30-60. Hal ini mungkin disebabkan karena faktor

psikologi,

pengaruh

obat

anestesi

Sedangkan pada kistoma ovarii dan

dan

juga

manipulasi

saat

pembedahan.

fibroadenoma mamae terjadi mual pada

menit ke 30-60. Dan pada kasus histerektomi terjadi mual pada menit ke 0-30 lalu

diikuti muntah pada menit ke 30-60.

Ondansetron memblokade reseptor perifer pada ujung saraf vagus yaitu

dengan menghambat ikatan serotonin dengan reseptor pada ujung saraf vagus.

Secara sentral dengan blokade pada area postrema dan reseptor serotonin.

Deksametason menghambat pelepasan prostaglandin

asam asam arachidonat dan modulasi substansi yang berasal

( inhibisi pelepasan

dari metabolisme

asam arachidonat ) secara sentral sehingga terjadi penurunan kadar 5-HT 3 di

sistem saraf pusat menghambat pelepasan serotonin di saluran cerna sehingga

tidak terjadi ikatan antara serotonin dengan reseptor 5-HT 3 .

Efek

samping

yang

bisa

terjadi

pada

pemberian

deksametason

dan

ondansetron intravena tidak ditemukan pada penelitian ini.

55

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Penelitian ini menyimpulkan bahwa premedikasi ondansetron 0,056

mg/kgBB

lebih

efektif

daripada

deksametason

0,15

mg/kgBB

dalam

mencegah mual dan muntah pasca operasi ( p < 0,05).

B.

Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang obat anti mual dan muntah

pasca operasi untuk mendapatkan efektivitas anti mual dan muntah yang

lebih baik dengan pengamatan yang lebih lama .

2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan meminimalkan variabel luar

serta dengan jumlah sampel yang lebih banyak.

56

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2007. Propofol. http://www.wikipedia.com/propofol.htm (20 April 2007)

Alwie A, 1995.Perbandingan Antara Beberapa Dosis Ondansetron untuk Mencegah Mual dan Muntah Pasca Operasi per Laparoskopi. Jakarta :

Universitas Indonesia. Skripsi.

Apfel CC, Kranke P, Karz MH, et al, 2002. Volatile Anesthetic May Be The Main Cause of Eearly but not Delayed Post Operative Vomitting : A Randomized Controlled Trial of Factoral Design. Br J ananesth : 88 : 659-68

Cherian V.T, 2001. Prophylactic Ondansetron Does Not Improve Patients Satisfaction in Women Using PCA After Cesarean Section. British Journal of Anesthesia. Vo.87 PP:502-504.

Clarke, R. S, 1995. Intravenous Anesthetic Agent : Induction and Maintenance. Dalam Healey, T.E, dan Cohen.P.J.Practise of Anesthesia Edward Arnold, London.P : 91-103.

Collin. V.J, 1996. Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthetia: William and Wilkins, Philadelpia,USA.

El Hakim, Mokhtar, Nafie, Magdy, Mahmoud, Khalaf, Alef, Azza2002. Dexamethasone 8 mg in Combination with Ondansetron Appear to the Optimal ose for Prevention Nausea and Vomitting After Laparoscopic Cholecystectomy. Can J Anaesthesia, 49; 922-926

Ernist E, pittler MH,2000. Efficacy of Ginger for Nausea and Vomiting : A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Br J ananesth; 84 : 367-

71

Enqvist B, Bjorklund C, Engman M, Jacobbson J, 1997. Preoperative Hypnosis Reduces Postoperativeve Vomiting After Surgery of the Breast. A prospective, Randomized and Blinded Study. Acta Anesthesiol Scand; 41:

1028-32

Faranak, Kazemi-Kjellerg; Iris Henzi and Martin R Tramer, 2001. Treatment of Establish Post Operative Nausea and Vomitting, A Quantitatif Systematic Review: BMC Anesthesiology I : 2

Farid, RM; Ramli M, 2005. Perbandingan Efektifitas Ondamsetron dan Metoclropamid dalam Menekan Mual Muntah Pasca Operasi pada Pembedahan Perut Bawah Kasus Ginekologi . Anesthesi and Critical Care Vol. 23. No 2 hal 127-132

57

Frederickson M, Hursti T, Furst Cj, et al, 1992. Nausea in Cancer Chemotherapy

is Inversely Related to Urinary Cortisol Excretion. Br J Cancer 65 : 779-80

Fujii Y, Tanaka H, 1997. The Effect of Dexamethasone on Antiemetic in Female Patients Undergoing Gynecologic Surgery. Anest Analg 85 : 13-7

Gan T, Sloan F, Dear Gde L, El-Moalem HE, Lubarsky DA, 2001. How Much are Patients of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia and Analgesia

97:62-27

Gardner CJ, Armour DR, Beattle DT, et al, 1996. GR20517 : A Novel Antagonist with High Affinity for the Tachikinin NK1 Receptor, and Potent Broad- spectrum Anti-emetic Activity. Regul Pept; 65 : 45-53

Golemblewsky, J.et al.2005. Prevention and Treatment of Established Postoperative Nausea and Vomiting, Am.J.Health Syst Pharm vol 62 June,

1247-1258.

Goodman, Gilman’s, 2001. The Pharmacological Basic of Therapeutic. 10 th Eddision. Boston : Mc Grow Hill. Pp :344-47.

Gordon Y, Carl G, 2003. Postoperative Nausea and Vomiting ( update in anesthesia ) world anesthesia issue 17, article 2. pp 1-7

Habib SA, Gan TJ, 2004. Evidence-based Management of Postoperative Nausea and Vomiting: a Review, Canadian Journal of Anesthesia 51:326-341

Handoko T, 2001. Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran U.I.Jakarta.pp: 199-22.

Harris AL, 1992. Cytotoxic-therapy Induced Vomiting is Mediated via Enkephalin Pathways. Lancet I: 714-6

Henzi I, walder B, Tramer MR, 2000. Dexamethasone for the Prevention of Post Operrative Nausea and Vomitting, A Quantitave Systematic Review. Anesthesia and Analgesia, 90: 186-194

Kasinath NS, Malak O, tetzlaff J, 2003. a Trial Fibrrillation After Ondansetron forTthe Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting :

a case report. Can J Ananesth; 50: 228-231

Katzung, B, 1995. Farmakologi Dasar Klinik. Edisi VI. EGC. Jakarta. Hal : 411-

412

58

Kenny, G.N.C, 2003. Risk Factor for Postoperation Nausea and Vomiting, Journal of the Association of Anesthetist of Great Britain and Ireland, vol 49 pp 6-10

Khalil SN, Kataria B, 1994. Ondansetron Prevents Postoperative Nausea and Vomiting in Women Out Patients. Anest analg 79: 845-51

Koivuranta M, Laara E, Snare L. Alahuhta S, 1997. A Survey of Postoperative Nausea and Vomitting. Anesthesia 52:443-9

Liu K, Chang, Yuan, 1999. The Effective Dose of Dexamethasone for Antiemetic After Mayor Gynecology Surgery. Anesthesia and Analgesia 89 ; 1316

Macario A, Winger M, Carney S, Kim A,1999. Which Clinical Anesthesia Outcomes are Important to Avoid ? the Perspective of Patients. Anesthesia and Analgesia 89: 652-658 Mirgan G.E., and Mikhail.M.s, 2002. Nonvolatile Anesthetic Agent. In Clinical Anesthesiology, 3 th Ed., Appleton and Lange Stamford, Connecticut. Pp

:128-148

Pappas AL, Sukhani R, 1999. the Effect of Preoperative Dexamethasone on the Immediate and Delayed Postoperatine Morbidity in Children Undergoing Tonsilektomy. Anest Analg 87: 57-61

Pierre S, Benais H, Pouymayou J, 2002. Apfel’s Simplified Score may Favourably Predict the Risk of Postoperative Nausea and Vomitting. Can J Anaesth 49 :

3/pp 237-242

Robert H, David L, Barbara P, Jennifer F, Tong J, 2000. Cost Effectiveness of Prophylactic Antiemetic Therapy with Ondansetron, Droperidol or Placebo. Anesthesiology. Vol.92 No. 4.

Sinclair DR, Chung F, Mezei G, 1999. Can Post Operative Nausea and Vomiting be Predicted ? anesthesiology; 91: 109-18

Thomas, T.J, 2005. The Use of Intravenous Dexamethasone for Preventing PONV in the Cosmetic Plastic Surgical Patients : an Analysis of 70 Consecutive Patients. Anesthesiology. Vol 23 pp 1-2.

Trameer MR, Fuchs Buder T, 1999.Omitting Antagonism of Neuromuscular Block : Effect on Post Operative Nausea and Vomiting and Risk of Residual Paralysis. A Systematic Review. Br J Anaesth 82 : 379-86

Perron G, Dolbec P, Germain J, Bechard P, 2003. Perineal Pruritus After iv Dexamethasone Adminisytration ( Letter ). Can J anaesth; 5-: 749-50

59

Wang JJ, Ho ST, Liu YH, 1999. Decamethasone Decreases Epidural Morphine- related Nausea and Vomiting. Anest analg 89 : 117-20

Wang JJ, Ho ST, Lee ST, Chi LY, 2000. The Effect of Timing of Dexamethasone Administration on its Efficacy as A Prophylactic Antiemetic for Post Operative Nausea and Vomitting. Anesthesiology Vol.31: pp 136-139

Wang Shan, Joseph G, Reena A, Martin F, Brian M, 2005. Evaluation of Three 5- HT 3 Receptor Antagonists in the Prevention of Post Operative Nausea and Vomiting in Adults. P&T Vol. 30 No. 6 June, pp 341-353

Wallenborn J et al, 2006. Prevention of Post Operative Nausea and Vomitting by Metoclropamide Combined with Dexamethasone : Randomized Double Blind Multicentre Trial. British Medical Journal 21 July 323-324