SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN/KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Sri Yuliana

NIK : 3509025807730001
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 18Juli 1973
Pendidikan/Jurusan : SMKK Negeri Lumajang/ Tata Busana
Unit Kerja : RSD BALUNG
Alamat : Dususn Kamaran 005/036
Kamaran Kencong-Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang digunakan pada
pendataan tenaga non ASN tahun 2022 adalah dokumen yang benar saya miliki dan bisa
dipertanggungjawabkan keabsahannya, dan saya bersedia diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah Kabupaten
Jember, apabila dikemudian hari terbukti dokumen tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan tidak ada
unsur paksaan dari siapapun.

Jember , ...... September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

(.........................................)