PENGURUS RANTING

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING ANDONG
CABANG BOYOLALI – PUSAT MADIUN
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233
Sekertariat : Jaten, Mojo Andong Boyolali

SURAT MUTASI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE” Ranting
Purwoharjo menerangkan bahwa siswa berikut ini :

Nama Lengkap :.........................................................................

Jenis Kelamin :.........................................................................
Tingkat :.........................................................................
Rayon :.........................................................................
Ranting :.........................................................................

Melalui pihak siswa yang bersangkutan telah mengajukan surat permohonan pindah latihan
dari
Rayon.............................................Ranting............................. ke Rayon...............................
Ranting........................................... dengan alasan..................................

Demikian surat mutasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Andong,...................................20......
Ketua rayon. Ketua PSHT Ranting Andong

TAUFIK ARIYANTO SUNARSO