PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WINDUSENGKAHAN
Jl. Raya Olahraga No. 12 Kuningan

INFORMED CONSENT

Nama : _____________________________ NO. RM : ____________________________

Tgl Lahir / Umur : _____________________________ Alamat : ____________________________

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas dan TTD Pemberi Informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang memberikan
informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di TTD Pasien/Keluarga *)
kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : ___________________________________ Umur : ______tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat : ______________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : _________________________________terhadap
saya / ______________ saya bernama : ______________________________ Umur : _________ tahun, Laki-laki/Perempuan,
alamat : __________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan
kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

……………, ____________________________ Pukul : _________WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( _________________________ ) ( _________________________ ) ( _______________________ )