Anda di halaman 1dari 2

Form Permohonan BRIGUNA

DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : JENIS KELAMIN : PRIA WANITA
NO KTP : BERLAKU SAMPAI : TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th) :
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) :
KELURAHAN : KOTA : KODE POS :
RT : RW :
TELEPON RUMAH : HP :
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG :
JUMLAH TANGGUNGAN : 1 ORANG KEWARGANEGARAAN :
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP) :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :


TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL : TAHUN BULAN
SEWA/KONTRAK
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR

ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI DATA INSTANSI/PERUSAHAAN


NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) : NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN :
TANGGAL LAHIR (TGL/BLN/TH) ALAMAT :
HP : TELEPON KANTOR : KOTA : KODE POS :
NO. KTP : TELEPON : EXT. FACSIMILE
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10 - 50 51 -100 > 100
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG :
JABATAN ATASAN :
PNS TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN LAMA BEKERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN TETAP KONTRAK BERAKHIR …………… (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
NO. NPWP PRIBADI : JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp NAMA BANK :
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp

PERNYATAAN DAN KUASA PERMOHONAN


Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA BRIGUNA PURNA BRIGUNA UMUM
TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dan apabila permohonan saya telah mendapatkan persetujuan dari BRI, maka dengan ini
RENOVASI USAHA
saya sebagai debitur menyatakan bersedia untuk: JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah/uang pensiun ke BRI setiap
Rp.
bulan sesuai dengan ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. JANGKA WAKTU BULAN
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman
lainnya.
PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunya pinjaman lain yang sumber pembayarannya KREDIT YANG DISETUJUI :
Rp.
sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum maupun sesudah pengajuan Briguna. TERBILANG (................................................)
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk namun tidak

JANGKA WAKTU .......... BLN


terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
BUNGA Rp.
dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai dengan hutang tersebut lunas. ANGSURAN PER BULAN Rp.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya bersedia untuk

segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan PERSYARATAN

apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran yang lain. Dokumen yang diperlukan PNS/POLRI/TNI
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya bersedia 1 Fotocopy Identitas (suami/Istri) v
untuk: 2 Fotocopy Kartu Keluarga v
a. 3 Asli SK pertama & Terakhir v
Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan, atau 4 Asli slip gaji atau asli surat keterangan
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka gaji terakhir v
saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta: 5 Surat Rekomendasi Atasan v
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan 6 Surat Pernyataan v
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP/BRI Unit asal atau 7 Surat Kuasa Blokir Saldo v
Kanca/KCP/BRI Unit tujuan pelimpahan. 8 Copy Rekening Tabungan v
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan 9 Surat Kuasa Debet Rekening v
pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai 10 Pas foto Ymp/Suami/Istri v
ketentuan.
PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
7 Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya bersedia Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit BRIGUNA saya ke rekening tabungan saya dengan
nomor rekening: sehat rohani dan jasmani.

DIISI OLEH BANK

di Bank BRI Cabang Tanah Grogot., serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan pembayaraan biaya-biaya provisi, Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas Bank.
administrasi serta angsuran rekening Kredit atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di kemudian hari terkait dengan
Nama Account Officer / Mantri : Sahrul Upikhan
fasilitas Briguna yang saya terima dan kuasa yang saya berikan ini berlaku sampai dengan fasilitas Briguna saya Tanggal Realisasi : (Tanggal/Bulan/Tahun)
dinyatakan lunas oleh Bank. Apabila gaji/upah/uang pensiun saya disalurkan melalui Bank BRI, maka saya memberikan
Yang berhutang telah mengetahui dan setuju :
kuasa kepada Bank untuk melakukan pemotongan gaji saya untuk kepentingan tersebut di atas. Kuasa ini tidak dapat YA TIDAK
ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Jumlah Pinjaman
Suku Bunga
Kitab Undang Hukum Perdata dan saya membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun
Jangka Waktu Kredit
sehubungan pemberian kuasa tersebut di atas. Besarnya angsuran/bulan
Biaya Provisi dan Administrasi
……………………, …………………………… Denda dan Pinalty
Ketentuan Bayar Maju Lunas
Informasi lainnya

( )
Form Permohonan BRIGUNA
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) : MIFTAH FARID JENIS KELAMIN : X PRIA WANITA
NO KTP : 6401080203940001 BERLAKU SAMPAI : TEMPAT & TANGGAL LAHIR (tgl/bln/th) : KOTA BARU,02 MARET 1994
ALAMAT RUMAH TINGGAL (SESUAI KTP) : JL HAUR KUNING NO .01 KERANG 76211
KELURAHAN : BATU ENGAU KOTA : BATU ENGAU KODE POS :
RT : RW :
TELEPON RUMAH : HP : 085350383883
PENDIDIKAN TERAKHIR : X SMA DIPLOMA S1/S2/S3 LAINNYA
STATUS PERKAWINAN : X LAJANG MENIKAH CERAI (DUDA/JANDA) NAMA GADIS IBU KANDUNG : SAINAH
JUMLAH TANGGUNGAN : - ORANG KEWARGANEGARAAN : INA
ALAMAT DOMISILI (DIISI APABILA ALAMAT BEDA DENGAN KTP) :

KELURAHAN : KOTA : KODE POS :


TELEPON RUMAH : EMAIL :
STATUS RUMAH MILIK SENDIRI KELUARGA MILIK PERUSAHAAN LAMA TINGGAL : 3 TAHUN BULAN
X SEWA/KONTRAK
ALAMAT PENGIRIMAN SURAT ALAMAT DOMISILI SEKARANG KANTOR

X ALAMAT KANTOR ALAMAT SESUAI KTP

DATA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA DATA INSTANSI/PERUSAHAAN


NAMA SUAMI/ISTRI (SESUAI DENGAN KTP) : SIGIT KUNCORO JATI NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN : POLRES PASER
TANGGAL LAHIR : 3/15/1966 (TGL/BLN/TH) ALAMAT : JL. JEND SUDIRMAN
HP : TELEPON KANTOR : KOTA : TANAH GROGOT KODE POS : 76211
NO. KTP : TELEPON : EXT. FACSIMILE
JUMLAH KARYAWAN/PEGAWAI < 10 10 - 50 51 -100 X > 100
DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN PEMOHON NAMA ATASAN LANGSUNG : HENDRA KURNIAWAN SIK
JABATAN ATASAN : KAPOLRES PASER
PNS X TNI/POLRI KARYAWAN BUMN KARYAWAN SWASTA
NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP) DATA PINJAMAN DI BANK LAIN
JABATAN CUSTOMER SERVICES LAMA BEKERJA TAHUN BULAN
STATUS PEKERJAAN X TETAP KONTRAK BERAKHIR …………… (TGL/BLN/TH) NAMA BANK :
NO. NPWP PRIBADI : 668501695726000 JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp
PENGHASILAN/GAJI BERSIH PER BULAN : Rp 3.615.300 NAMA BANK :
PENGHASILAN LAIN-LAIN : Rp 1.414.000 JENIS PINJAMAN : JUMLAH PINJAMAN Rp

PERNYATAAN DAN KUASA PERMOHONAN


Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Pemohon kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia JENIS PINJAMAN BRIGUNA KARYA X BRIGUNA PURNA BRIGUNA UMUM
TUJUAN PENGGUNAAN PENDIDIKAN KESEHATAN LAINNYA
(Persero) Tbk Kanca/KCP/BRI Unit …………………… dan apabila permohonan saya telah mendapatkan
RENOVASI USAHA
persetujuan dari BRI, maka dengan ini saya sebagai debitur menyatakan bersedia untuk: JUMLAH PINJAMAN YANG DIAJUKAN
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah/uang pensiun
Rp. 150.000.000,-
ke BRI setiap bulan sesuai dengan ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas. JANGKA WAKTU 72 BULAN
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah/uang pensiun untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI/Bank/Bank BRI) sebelum melakukan
angsuran pinjaman lainnya.
PERSETUJUAN FASILITAS (DIISI OLEH BANK)
3. Bersedia untuk memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunya pinjaman lain yang sumber KREDIT YANG DISETUJUI :
pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Briguna baik sebelum maupun sesudah Rp.
pengajuan Briguna. TERBILANG (................................................)
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya termasuk

namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun JANGKA WAKTU .......... BLN
penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama
BUNGA Rp.
saya sampai dengan hutang tersebut lunas. ANGSURAN PER BULAN Rp.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), saya
bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang saya terima untuk PERSYARATAN
membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber
pembayaran yang lain. Dokumen yang diperlukan PNS/POLRI/TNI
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas tugasnya untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya 1 Fotocopy Identitas (suami/Istri) v
bersedia untuk: 2 Fotocopy Kartu Keluarga v
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut 3 Asli SK pertama & Terakhir v
dilaksanakan, atau 4 Asli slip gaji atau asli surat keterangan
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/KCP/BRI Unit gaji terakhir v
lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta: 5 Surat Rekomendasi Atasan v
i. menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan 6 Surat Pernyataan v
ii. aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP/BRI Unit 7 Surat Kuasa Blokir Saldo v
asal atau Kanca/KCP/BRI Unit tujuan pelimpahan. 8 Copy Rekening Tabungan v
iii. aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan 9 Surat Kuasa Debet Rekening v
dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat v
10 Pas foto Ymp/Suami/Istri
berjalan sesuai ketentuan.
PERLINDUNGAN ASURANSI JIWA
7 Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti pernyataan ini saya Dengan ini saya menyatakan bahwa saya ingin mendapatkan perlindungan asuransi jiwa yang
bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. membantu menyelesaikan kewajiban saya atas fasilitas kredit BRIGUNA di Bank BRI karena
meninggal dunia. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini berada dalam keadaan
8. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melimpahkan pencairan kredit BRIGUNA saya ke rekening tabungan
saya dengan nomor rekening: sehat rohani dan jasmani.

0 2 14 0 1 0 3 7 2 1 9 5 0 8 DIISI OLEH BANK

di Bank BRI Cabang Tanah Grogot., serta kuasa mendebet tersebut untuk keperluan pembayaraan biaya- Konfirmasi persetujuan kredit dan nomor rekening calon debitur oleh petugas Bank.
biaya provisi, administrasi serta angsuran rekening Kredit atau biaya-biaya lain yang mungkin timbul di
Nama Account Officer / Mantri : Sahrul Upikhan
kemudian hari terkait dengan fasilitas Briguna yang saya terima dan kuasa yang saya berikan ini berlaku
Tanggal Realisasi : (Tanggal/Bulan/Tahun)
sampai dengan fasilitas Briguna saya dinyatakan lunas oleh Bank. Apabila gaji/upah/uang pensiun saya
disalurkan melalui Bank BRI, maka saya memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemotongan gaji Yang berhutang telah mengetahui dan setuju :
saya untuk kepentingan tersebut di atas. Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali serta tidak akan berakhir oleh YA TIDAK
Jumlah Pinjaman X
karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang Hukum Perdata dan
Suku Bunga X
saya membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian/biaya apapun sehubungan pemberian Jangka Waktu Kredit X
kuasa tersebut di atas. Besarnya angsuran/bulan X
Biaya Provisi dan Administrasi X
……………………, …………………………… Denda dan Pinalty X
Ketentuan Bayar Maju Lunas X
Informasi lainnya X

( )
MIFTAH FARID

Anda mungkin juga menyukai