SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA KKN ANGKATAN 78

SEMESTER GASAL TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatahillah Ahmad Ahyauddin

NIM : 134190057
JURUSAN/PRODI : Agroteknologi
FAKULTAS : Fakultas Pertanian

Dengan ini menyatakan:

1. Sudah membaca dengan seksama dan memahami Buku Pedoman KKN dan
memenuhi serta melengkapi syarat – syarat sebagai peserta KKN
2. Sanggup untuk tidak mengundurkan diri apabila telah mendaftar sebagai peserta KKN
3. Bersedia mentaati protokol kesehatan covid-19 dari kemenkes dan yang berlaku di
lokasi KKN
4. Bersedia berkoordinasi dengan pemangku wilayah dilokasi KKN, Mahasiswa
kelompok KKN dan menjadwalkan bimbingan KKN bersama DPL minimal 1 kali
dalam satu pekan baik secara daring/luring
5. Bersedia untuk tidak meninggalkan lokasi KKN selama kegiatan berlangsung
6. Bersedia menjaga nama baik Almamater UPN “Veteran” Yogyakarta
7. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan KKN mulai pembekalan sampai penyusunan
laporan akhir
8. Bersedia mentaati tata tertib, baik tata tertib yang dari Universitas (semua tata tertib
yang ada di buku Pedoman KKN) maupun tata tertib yang ada di lokasi KKN

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan di atas (sebagian atau
keseluruhan) saya bersedia mendapatkan sanksi:
1. Pengurangan nilai
2. Pembatalan sebagai peserta KKN
3. Skorsing yang dikeluarkan oleh UPN “Veteran” Yogyakarta
4. Bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib jika melanggar aturan perundangan
yang ada

Yogyakarta, 24 Agustus 2022

Mengetahui Yang menyatakan
Dosen Wali
Materai Rp. 10.000

(Ir. Rina Srilestari, M.P.) (Fatahillah Ahmad A.)