KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 16 JAKARTA

Jl. Kamal Raya No.3 Tegal Alur Jakarta Barat 11820 Telp. Fax. (021) 5963525
E-Mail : man16jakarta@yahoo.co.id – man16jkt@kemenag.go.id
NPSN : 6072501 NSM : 131131730004

SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : /SPPD/10/2018

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. Nurhalidah , S.Ag

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan R. Siti Nurul Saadah , S.Ag
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat Dan Golongan a. Penata TK. I / III.d
b. Jabatan / Instansi b. Staf Tata Usaha
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemutakhiran Data Penididik Dan Tenaga Kependidikan
Madrasah di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi DKI Jakarta
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Umum / Bus
6 a. Tempat Berangkat a. MAN 16 Jakarta
b. Tempat Tujuan b. Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
DKI Jakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 08 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat c. 08 Oktober 2028
baru
8 Pengikut , Nama : Pengikut , Nama :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. MAN 16 Jakarta Barat
b. AKUN b. 52…
Diberikan Surat Tugas :
10 Keterangan Lain-lain
B. /Ma.09.16/KP.01.1/10/2018

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 08 Oktober
2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. Nurhalidah , S.Ag

NIP. 197010181998032001
 I. Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala

……………………………………………
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Kuasa Pengguna Anggaran, singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

Wido Prayoga , S.Pd
NIP. 198004162005011005
Wido Prayoga , S.Pd
NIP. 198004162005011005
VI. Catatan Lain – lain

VII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkan tanggal / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan
kealpaannya
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 16 JAKARTA
Jl. Kamal Raya No.3 Tegal Alur Jakarta Barat 11820 Telp. Fax. (021) 5963525
E-Mail : man16jakarta@yahoo.co.id – man16jkt@kemenag.go.id
NPSN : 6072501 NSM : 131131730004

SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : /SPPD/10/2018

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. Nurhalidah , S.Ag

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Ahmad Rusydi Romdoni , SE
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat Dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Staf Tata Usaha Honorer
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemutakhiran Data Penididik Dan Tenaga Kependidikan
Madrasah di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi DKI Jakarta
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Angkutan Umum / Bus
6 a. Tempat Berangkat a. MAN 16 Jakarta
c. Tempat Tujuan b. Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
DKI Jakarta
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 08 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat c. 08 Oktober 2028
baru
8 Pengikut , Nama : Pengikut , Nama :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. MAN 16 Jakarta Barat
b. AKUN b. 52…
Diberikan Surat Tugas :
10 Keterangan Lain-lain
B. /Ma.09.16/KP.01.1/10/2018

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 08 Oktober
2018
Pejabat Pembuat Komitmen
 Hj. Nurhalidah , S.Ag
NIP. 197010181998032001

VIII. Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :

Kepala

……………………………………………
NIP.
IX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
X. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
XI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. NIP.
XII. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Kuasa Pengguna Anggaran, singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

Wido Prayoga , S.Pd
NIP. 198004162005011005
Wido Prayoga , S.Pd
NIP. 198004162005011005
XIII. Catatan Lain – lain

XIV. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang
mengesahkan tanggal / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan
kealpaannya