KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WISMA RINI

Nomor:

TENTANG
KEBIJAKAN YANG MENGHARUSKAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN (DPJP) MEMBERIKAN PENDIDIKAN KEPADA PASIEN DAN
KELUARGA TENTANG KEWAJIBANNYA TERHADAP RUMAH SAKIT

DIREKTUR RS WISMA RINI

Menimbang : 1. Bahwa masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di RS di Indonesia
2. Bahwa untuk menjamin keselamatan pasien, telah ditetapkan standar
keselamatan pasien yg menjadi acuan bagi RS untuk melaksanakannya
3. Bahwa keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan
dengan keterlibatan pasien yang merupakan parner dalam proses
pelayanan
4. Bahwa rumah sakit perlu memiliki kebijakan tentang sistem dan
mekanisme dalam mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

Mengingat : 1. UU RI No. 36 .tahun 2009 tentang Kesehatan

2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
5. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
YM.02.04.3.9.250 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban
Pasien, dokter dan Rumah Sakit
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Dep Kes
RI, Edisi 2, 2008
7. Kep Dir RS No. 009/Dir/WR/I/2011ttg Tim Keselamatan Pasien
RS (KPRS)

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
Pertama : Keputusan Direktur RS Wisma Rini ttg Kebijakan Yang Mewajibkan DPJP
memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya tentang kewajibannya
terhadap RS
Kedua : Kebijakan lengkap meliputi:
a. Keharusan DPJP bertanggung jawab dalam memberikan pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya.

b. RS Wisma Rini menyediakan pendidikan kepada pasien tentang

kewajibannya.
c. Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah:
1. memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
2. mengetahui kewajiban dan tanggung jawab paisen dan keluarga
3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. memperlihatkan sikap hormat dan tenggang rasa.
7. mematuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Keempat : Pendidikan pada pasien dan keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan
lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam Berkas rekam medis bahwa DPJP
sudah memberi penjelasan

Kelima : Catatan dalam rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP
memberi pendidikan.

Keenam : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan duadakan oerbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Pringsewu
Pada tanggal 25 Juli 2010
RS. Wisma Rini

dr. Nurlis Mahmud, MM

Direktur
 KEWAJIBAN DPJP MEDIDIK PASIEN DAN
RUMAH SAKIT KELUARGANYA
WISMA RINI TENTANG KEWAJIBANNYA TERHADAP RS
WI
IT S
A K
No. Dokumen No. Revisi Halaman

M
AH S

A
01/01 0 1/1
R IN
UM
R

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

25-06-2010

dr. Nurlis Mahmud, MM

Direktur
PENGERTIAN Penjelasan DPJP adalah kegiatan atau mekanisme mendidik pasien
Dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien.
Kewajiban pasien meliputi:
1. memberikan informasi yang benar, lengkap dan jujur
2. mengetahui tanggung jawab pasien dan keluarga
3. mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak mengerti
4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. memahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. memperlihatkan sikap menghormati dan ntenggang rasa
7. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
TUJUAN Agar pasien mengetahui dan memahami tentang kewajiban sehingga
dapat melaksanakan dan mentaati kewajibannya
KEBIJAKAN DPJP wajib menjelaskan kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarganya dalam rangka meningkatkan perannya dalam asuhan
medis.
PROSEDUR 1. Dokter yang memberikan penjelasan adalah
DPJP yang memiliki surat tugas yang ditetapkan Dir RS
2. Setiap DPJP dalam mendidik pasien dan keluarganya wajib
mengisi format yang disediakan pada berkas rekam medis.
3. Setelah mengisi, DPJP menanda-tangani format tersebutr sebagai
bukti telah memberikan informasi atau mendidik pasien dan
keluarganya.
4. Pasien dan keluarga juga menandatangani format informasi yang
diberkan DPJP sebagai bukti telah menerima penjelasan dari
DPJP
5. Semua bukti mendidik pasien/keluarga pasien harus senantiasa
Ada dalam berkas rekam medis
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik & Sub Komite Rekam Medik
2. SMF
3. Ka Bid/Seksi Yan Medik
4. Ka Bid/Seksi Yan Keperawatan
5. Ka Instalasi Rekam Medik
 RUMAH KEWAJIBAN DPJP MEMBERIKAN PENDIDIKAN KEPADA
SAKIT PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG KEWAJIBANNYA
WISMA RINI TERHADAP RS
IT
WI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
K S
01/02 0 1/1
A

M
AH S

A
R IN
UM
R

Tanggal terbit Ditetapkan :

25-5-2010
SPO
dr. Nurlis Mahmud, MM
Direktur
PENGERTIAN Pendidikan oleh DPJP adalah kegiatan atau mekanisme mendidik pasien
dan keluarganya ttg kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kewajiban pasien meliputi:
1. memberikan informasi yang benar, lengkap dan jujur
2. mengetahui tanggung jawab pasien dan keluarga
3. mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak mengerti
4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. memahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
6. memperlihatkan sikap menghormati dan ntenggang rasa
7. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
TUJUAN 1.Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan
pendidikan kepada pasien dan keluaganya tentang kewajibannya terhadap RS
2. Agar pasien mengetahui dan memahami tentang kewajiban sehingga dapat
melaksanakan dan mentaati kewajiban dan tanggung jawabnya
KEBIJAKAN DPJP wajib menjelaskan kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarganya
dalam rangka meningkatkan perannya dalam asuhan medis
PROSEDUR I. Kriteria Persiapan Alat
a. Papan informasi/lembar informasi Kewajiban pasien terhadap RS
Wisma Rini
b. Papan informasi/lembar informasi tata tertib RS Wisma Rini
c. Catatan Medik Pasien
d. Alat tulis
II. Kriteria Pelaksanaan
a. DPJP memperlihatkan papan informasi/lembar informasi kewajiban
pasien dan keluarganya terhadap RS dan mempersilahkan untuk
membacanya.
b. DPJP menjelaskan tentang isi informasi kewajiban pasien dan keluarga
terhadap RS
c. Pasien dan keluarga diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
d. Setelah penjelasan DPJP wajib mengisi formulir yang disediakan pada
berkas rekam medis (BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA
PASIEN).
e. Setelah mengisi FORMULIR, DPJP menanda-tangani formulir tersebut
sebagai bukti telah memberikan informasi atau mendidik pasien dan
keluarganya.

KEWAJIBAN DPJP MEMBERIKAN PENDIDIKAN KEPADA

 RUMAH PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG KEWAJIBANNYA
SAKIT TERHADAP RS
WISMA RINI
WI
IT S
No. Dokumen No. Revisi Halaman
A K

M
AH S

A
01/03 0 1/2
R IN
UM
R

PROSEDUR f. Pasien atau keluarganya juga menandatangani formulir informasi yang

diberikan DPJP sebagai bukti telah menerima penjelasan dari DPJP
III. Semua bukti mendidik pasien/keluarga pada formuli tersebut harus senantiasa
berada dalam berkas rekam medis

UNIT 1. Komite Medik & Sub Komite Rekam Medik

TERKAIT 2. SMF
3. Ka Bid/Seksi Yan Medik
4. Ka Bid/Seksi Yan Keperawatan
5. Ka Instalasi Rekam Medik
 POLA OPERASIONAL
RUMAH SAKIT DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
WISMA RINI
IT
WI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
K S
01/03 0 1/1
A

M
AH S

A
R IN
UM
R

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

25-05-2010

dr. Nurlis Mahmud, MM

Direktur
PENGERTIAN Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter yang
bertugas mengelola rangkaian asuhan medis pasien.
TUJUAN Menentukan dokter yang bertanggung jawab dalam memberikan rangkaian
asuhan medis
KEBIJAKAN 1. Staf medik fungsional harus menunjuk salah satu dokter untuk
menjadi DPJP
2. DPJP wajib membuat rencana pelayanan
3. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya kejadian tidak diinginkan.
PROSEDUR 1. DPJP wajib memberikan informasi kepada pasien mengenai
kewajiban dan tanggung jawab pasien.
2. DPJP bertugas memberikan rangkaian asuhan medis yang
meliputi :
2.1 Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis
2.2 Merncanakan dan menberikan terapi
2.3 Melakukan tindak lanjut/rujukan
2.4 Rehabilitasi
2.5 Melakukan konsultasi (jika diperlukan)
3. Dilakukan koordinasi antar DPJP untuk pasien rawat gabung atau
rawat bersama
4. Dalam hal perawatan bersama, seorang DPJP hanya memberikan
asukan medis sesuai dengan keahlianya.
5. Bila pasien dikonsultasikan untuk masalah lain yang bukan
keahlian dari DPJP yang telah ditunjuk, maka asuhan medis
dilakukan oleh dokter yang memiliki keahlian sesuai diagnosis
pasien tersebut
6. DPJP melakukan pencatatan mengenai penjelasan dan pemberian
informasi yang telah dilakukan kepada pasien dalam berkas rekam
medis

UNIT TERKAIT Pelayanan Medis

 K
IT W
I
RUM AH SAKIT WISMA RINI
A

S
AH S
Jl. Wisma Rini No. 1 Pringsewu Kab. Pringsewu 35373

MARINI
UM
UGD / Perawatan (0729) 21096 Kebidanan (0729) 21582
R

PRINGSEWU Apotik (0729) 22769 Direksi/Administrasi Fax/. (0729) 22781

BUKTI PENDIDIKAN/PENJELASAN KEPADA PASIEN

Identitas Pasien

Nama :.............................................................. Umur :...................................

Pendidikan :.............................................................. Agama :...................................
Pekerjaan : ............................................................. Tanggal masuk :...................................
Alamat : ............................................................
Telepon :.............................................................

Berikut adalah informasi tentang hal-hal yang menjadi hak dan kewajiban RS, serta hak
dan kewajiban setiap pasien (dan keluarganya) yang dirawat di RS Wisma Rini

No HAL YANG DIINFORMASIKAN Beri tanda (V) untuk

hal yang
disampaikan
1 Hak dan kewajiban Pasien
2 Tata Tertib Pengunjung RS
3 Jadwal visite dan waktu konsultasi dengan dokter yang merawat
4 Fasilitas yang tersedia di unit perawatan dan RS
5 Perawat yang akan merawat
6 Catatan perkembangan pasien dan rencana asuhan medis dan
kemungkinan kejadian yang diharapkan dan KTD
7 .......................................................................................................

Informasi tersebut telah dijelaskan kepada pasien (atau keluarga) pada:

Hari : ............................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Jam : ...........................................................................................

Atas perhatian dan kerja sama kami sampaikan terima kasih.

Penerima Informasi Pemberi informasi

(......................................) (.......................................)
Pasien/keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP)
 RUM AH SAKIT WISMA RINI
Jl. Wisma Rini No. 1 Pringsewu Kab. Pringsewu 35373

AR
A

UGD / Perawatan (0729) 21096 Kebidanan (0729) 21582

PRINGSEWU Apotik (0729) 22769 Direksi/Administrasi Fax /. (0729) 22781

FORMULIRBUKTI PENDIDIKAN/PENJELASAN KEPADA PASIEN

Identitas Pasien
Nama :.......................................................... Umur :....................................
No. RM :.......................................................... Agama :...................................
Pekerjaan : .......................................................... Tanggal masuk :....................................
Berikut adalah informasi tentang hal-hal yang menjadi hak dan kewajiban RS, serta hak
dan kewajiban setiap pasien (dan keluarganya) yang dirawat di RS Wisma Rini

No HAL YANG DIINFORMASIKAN KE PASIEN PETUGAS

PELAKSANAN
1 Supaya memberikan infomasi yg benar, jelas & jujur Nama/paraf:
Tanggal :
2 Supaya mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya Nama/paraf:
sebagai Tanggal :
Pasien dan keluarga pasien
3 Supaya mengajukan pertanyaan untuk hal2 yg tidak/belum Nama/paraf:
Dimengerti Tanggal :
4 Supaya memahami dan menerima konsekuensi pelayanan Nama/paraf:
Tanggal :
5 Supaya mematuhi instruksi dokter dan menghormati Nama/paraf:
peraturan RS Tanggal :
6 Supaya mematuhi sikap saling menghormati dan tenggang Nama/paraf:
rasa Tanggal :
7 Supaya mematuhi kewajibvan finansial yang disepakati Nama/paraf:
Tanggal :
8 Sudah mengerti dan memahami penjelasan dokter tentang Nama/paraf:
diagnosa, rencana pelayanan yang akan diberikan maupun Tanggal :
hasil yang dicapai dan risiko yang mungkin terjadi.
Informasi tersebut telah dijelaskan kepada pasien (atau keluarga) pada:
Hari : ............................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Jam : ...........................................................................................

Penerima Informasi Pemberi informasi

(......................................) (.......................................)
Pasien/keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Catatan: No. 1, 2 & 7 dijelaskan dan diisi oleh petugas TPP di unit Informasi
No. 3,4,5 & 6 diisi perawat diruang rawat pasien
No. 8 dijelaskan dan diisi DPJP