SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN TREATMENT

KepadaYth
Ketua IAI Kabupaten Bengkulu Utara
Di
Tempat

Yang bertandatangandibawahini, denganinimengajukanpermohonan treatment kekurangan SKP

dalam proses resertifikasi :
Nama lengkap : Anggun Setiawati, S. Farm, Apt
Tempattanggallahir : Sumber Rejo, 12 Agustus 1991
No Anggota :12081991052903
Nomor STRA : 19910812/STRA-STIFI-YPP/2016/245447
Nomor SERKOM : 03.0474/PP.IAI/VIII/2016
Nama Sarana : Apotek Jaya Farma
Alamat Sarana : Jl. Flamboyan, Giri Kencana, Kec. Ketahun
Nomor SIPA dan masa berlaku :19910812/SIPA-17.02/2016/2044 berlakusampai 12
Agustus 2021
Nomor HP :085269242510

Demikianatasperhatian dan perkenannyasayaucapkanterimakasih.

Arga Makmur, 10 April 2022

Pemohon

Anggun Setiawati, S.Farm, Apt

 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN TREATMENT

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : Tessa Tiara Putri NV, S. Farm, Apt
Tempattanggallahir : Argamakmur, 26 Oktober 1991
Jabatan : ApotekerPenanggung Jawab
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Apoteker
Alamat : jl. Siti Khadijah no.555 RT.8/RW.1 Kel. GunungAlam, Kec.
ArgamakmurKab. Bengkulu Utara
No HP : 082186102391
Menyatakanbahwa :
Nama : Anggun Setiawati, S. Farm, Apt
No Anggota : 12081991052903
Tempattanggallahir : Sumberrejo, 12 Agustus 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : S1 Apoteker
Alamat : Desa Sumberrejo, RT.2 Kec. Hulu Palik, Kab. Bengkulu Utara
No HP : 085269242510
Telah melakukan treatment di Apotek Jaya Farma alamat Jl. Flamboyan, Giri Kencana, Kec.
Ketahunselama 3 bulanterhitungmulaitanggal 3 Januari 2022-31 Maret 2022. Adapun kegiatan
yang dilakukanantara lain:
1. Melakukanpengkajianadministrasiresepsepertinamapasien, umur, jeniskelamin dan berat
badan, namadokter, nomor Surat IzinPraktik (SIP), alamat, nomortelepon dan paraf; dan
tanggalpenulisanResep.
2. Melakukanpengkajiankesesuaianfarmasetikmeliputi: 1. bentuk dan kekuatansediaan; 2. stabilitas;
dan 3. kompatibilitas (ketercampuran Obat).Denganmeliputipertimbanganklinis: 1.
ketepatanindikasi dan dosis Obat; 2. aturan, cara dan lama penggunaan Obat; 3. duplikasi
dan/ataupolifarmasi; 4. reaksi Obat yang tidakdiinginkan (alergi, efeksamping Obat,
manifestasiklinis lain); 5. kontraindikasi; dan 6. interaksi.
3. Menyiapkan Obat sesuaidenganpermintaanResep:menghitungkebutuhanjumlah Obat
sesuaidenganResep, mengambil Obat yang dibutuhkan pada
rakpenyimpanandenganmemperhatikannama Obat, tanggalkadaluwarsa dan keadaanfisik Obat.
4. Melakukanperacikan Obat biladiperlukan
5. Memberikanetiketsekurang-kurangnyameliputi: - warnaputihuntuk Obat dalam/oral; -
warnabiruuntuk Obat luar dan suntik; - menempelkan label “kocokdahulu” pada
sediaanbentuksuspensiatauemulsi.
6. Memasukkan Obat kedalamwadah yang tepat dan terpisahuntuk Obat yang
berbedauntukmenjagamutu Obat dan menghindaripenggunaan yang salah.
7. PelayananInformasi Obat (PIO) PelayananInformasi Obat merupakankegiatan yang dilakukan
oleh Apotekerdalampemberianinformasimengenai Obat yang tidakmemihak,
dievaluasidengankritis dan denganbuktiterbaikdalamsegalaaspekpenggunaan Obat
 kepadaprofesikesehatan lain, pasienataumasyarakat. Informasimengenai Obat termasuk Obat
Resep, Obat bebas dan herbal.
8. Melakukankonselingkepadapasienuntukmeningkatkanpengetahuan, pemahaman, kesadaran dan
kepatuhansehinggaterjadiperubahanperilakudalampenggunaan Obat dan menyelesaikanmasalah
yang dihadapipasien.
9. Membantumelakukan stock opname pada setiapakhirbulanyaitu pada tanggal 31 januari 2022, 28
februari 2022, dan 31 maret 2022.

Mengetahui
ApotekerPenanggung Jawab Pemohon

Tessa Tiara Putri NV, S. Farm, Apt Anggun Setiawati, S. Farm, Apt
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : Anggun Setiawati, S. Farm, Apt

Tempat/tgllahir : Sumber Rejo, 12 Agustus 1991

Alamat : Sumber Rejo, Kec. Hulu Palik, Kab. Bengkulu Utara

No.Handphone : 085269242510

Menyatakanbahwaakanmelengkapikekuranganlaporan treatment yang

telahdiajukankepadaIkatanApoteker Indonesia Pengurus Cabang Bengkulu Utara dalamwaktu
paling lambat 1 Bulan.Apabiladalamwaktu yang
disebutkansayabelumbisamenyelesaikanlaporantersebut, sayabersediamenerimasanksi yang
diberikan oleh Pengurus IAI Bengkulu Utara.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnya,
atasperhatiannyasayamengucapkanterimakasih.

Arga Makmur, 10 Agustus 2022

Anggun Setiawati, S. Farm. Apt

N Kompetensi Kegiatan Peroleha Kelengkapan Bukti
o n SKP
Daftar Hadir
Kehadiran 5 SKP SkriningResep
Swamedikasi
SOP
1. Praktikkurang PelayananResep 5 SKP PelayananResep
32 SKP
Daftar Tilik
SOP PIO
Pelayanan PIO/Konseling/PTO 5 SKP Bukti Pelayanan PIO
Bukti Konseling
Penyimpanan Obat/BMHP 5 SKP SOP
Daftar Tilik
MembuatBrosur 5 SKP Brosur/Leaflet
MelaksanakanPeraturanOrganis 5 SKP Jas Praktik
asi
PenyuluhanTentangPenyakit 3 SKP LaporanKegiatanPengabdi
HIV & AIDS an:
2. Pengabdiankura PenyuluhanTentangNapza 3 SKP - Hari/Tanggal,
ng 7,5 SKP Penyuluhan TBC 3 SKP Tempat
- Daftar Hadir
- Maeteri
- Dokumentasi

Daftar Perolehan SKP Treatment

Arga Makmur, Agustus 2022

Mengetahui,

PC IAI KAB BENGKULU UTARA Pemohon,

Bakti Girsang, S.Si, Apt Anggun Setiawati, S.Farm, Apt

 Daftar Kunjungan Pasien di Apotek Jaya Farma

Jl. Flamboyan Giri Kencana

No Tanggal Nama Pasien Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui

Tessa Tiara Putri NV, S. Farm, Apt

 Daftar Kunjungan Pasien di Apotek Jaya Farma

Jl. Flamboyan Giri Kencana

No Tanggal Nama Pasien Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui

Tessa Tiara Putri NV, S. Farm, Apt

 Daftar Kunjungan Pasien di Apotek Jaya Farma

Jl. Flamboyan Giri Kencana

No Tanggal Nama Pasien Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui

Tessa Tiara Putri NV, S. Farm, Apt

Bertempat di Balai Desa Sumber Rejo, dilaksanakan kegiatan penyuluhan HIV dan AIDS.