BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Data Demografi
Nama : Ny. P No. Register : 106525
Umur : 47 Tahun
Suku/Bangsa : Serawai/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Padang peri
Tanggal masuk RS : 23-10-2017
Tanggal Pengkajian : 23-10-2017
Diagnosa medis : Hipertensi Emergensi

Penanggung jawab
Nama / Umur : Tn. M / 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Padang peri
No. Telpon :-
Hubungan dengan klien : Anak

II. Pengkajian Primer

Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, jalan nafas paten, suara pernafasan
bersih, suara nafas vesikuler.
Breating : Look : klien terlihat bernafas secara normal, gerakan dada simetris,
tidak terdapat otot bantu pernafasan. Listen : suara pernafasan vesikuler

21
 di kedua lapang paru, tidak ada ronchi maupun whezing. Feel : terasa
ada aliran udara pernafasan melalui hidung dan mulut.
Circulation : tidak terdapat perdarahan di kepala, hidung dan mulut, normal, TD :
210/150 mmHg, N : 95 x/mt, S : 36,2 oC, Akral hangat, CRT < 2 detik,
Sat O2 100%
Disability : tingkat kesadaran klien composmentis GCS 15 E4 V5 M6

III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan / Keluhan Utama : nyeri kepala, kepala terasa berat, klien
mengatakan nyeri bertambah jika bergerak atau duduk klien mengatakan nyeri
berkurang saat berbaring, klien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat,
klien mengatakan nyeri dibagian kepala, klien mengatakan skala nyeri 8, klien
mengatakan nyeri menetap.
Faktor Pencetus :
Klien datang ke IGD pada tanggal 23/10/2017 pukul 15.00 WIB dengan keluhan
sakit kepala hebat, pusing, nyeri kepala dan berat pada tengkuk/leher. Klien
mengatakan pagi tadi makan daging kambing (tongseng kambing).
Lama Keluhan :
Klien merasakan keluahan sejak 2 jam setelah makan daging kambing, kemudian
dicoba untuk istrahat tidur nsmun sakit tidak b erkurang dan bertambah parah.

IV. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien dan keluarga mengatakan memang pernah memiliki riwayat darah tinggi
satu tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, pasien
mengatakan minum kopi hanya sekali-sekali dan tidak merokok, tetapi suaminya
perokok dan sering merokok di dalam rumah.

Genogram
Genogram

C C
22
 Keterangan :
: Laki-laki : Pasien --------- : Tinggal serumah
: Perempuan

V. Pengkajian Sekunder
a. Sistem pernafasan
1) Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, pernapasan cuping hidup (-), secret (-),
epistaksis (-), RR : 20 x/m
Palpasi : polip tidak ada

2) Leher
Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid (-), tumor (-), tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada pembengkakan, teraba vena jugularis
3) Bentuk dada :
Inspeksi : bentuk dada normo chest, gerakan simetris, tidak terdapat
retraksi dada dan otot bantu pernafasan
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua lapang paru
Perkusi : thoraks sonor
Masalah : Tidak ada masalah

b. Sistem Cardiovaskuler
 Inspeksi : Konjungtiva ananemis, bibir lembab, ictus cordis terlihat,
tidak terdapat sianosis di muka dan ekstremitas
 Palpasi : nadi superfisial teraba nadi carotis dan bradialis teraba kuat dan
normal, CRT < 2 detik
 Auskultasi : Suara jantung S1 S2 (LUP DUP) tidak ada suara jantug
tambahan
Masalah : tidak ada

23
c. Sistem Pencernaan
 Inspeksi : bentuk bibir simetris, bibir lembab, bentuk abdomen bulat,
tidak ada lesi pada abdomen.
 Perkusi : tidak ada kembung, suara perkusi abdomen timpani
 Auskultasi : bising usus normal ( 5 kali /menit )
d. Sistem panca indera
 Inspeksi :
 Mata : sclera anikterik, conjungtiva ananemi, tidak terdapat hematom
pada palpebra, refleks pupil terhadap cahaya (+)
 Hidung : polip (-), secret (-), pernafasan cuping hidung (-), RR : 20x/m,
epistaksis (-),
 Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat perdarahan pada telinga kanan
dan kiri, fungsi pendengaran baik, serumen (+).
 Mulut : bentuk bibir simetris, bibir lembab, tidak terdapat terdapat
hematom, tidak terdapat perdarahan di mulut.

e. Sistem persyarafan
1. Fungsi Cerebral
kesadaran composmentis, GCS 15 E4 V5 M6
2. Fungsi Cranial
Nervus I (Olfactorius) : klien dapat mengenali bau minyak kayu putih
dengan mata tertutup kesadaran klien composmentis.
NII (optikus) : klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak 30cm
N.III,IV,V (okulomotoris,trocklearis,Abdusen) : klien dapat mengikuti bola
mata kesegala arah, refleks pupil terhadap cahaya (+), dan dapat menutup
dan membuka kelopak mata dengan baik.
N VII (facialis) : klien dapat membedakan rasa manis dan asin.
N VIII (auditorius), klien dapat mendengarkan suara perawat dan dokter,
kesadaran klien composmentis
N IX (glosofaringaus) klien mempunyai reflek muntah yang baik.
N X(vagus) : reflek menelan klien baik.

24
 NXI (asesoris) klien kurang leluasa menggerakan leher ke samping kanan
dan kiri kesamping kanan dan kiri karena rasa sakit yang hebat pada
tengkuk.
N XII (hipoglosus) : klien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan dan ke
kiri dan ke atas dan ke bawah

f. Sistem muskulo skeletal

 Inspeksi :
 Kepala : bentuk kepala simetris, rambut (+) gerakan (+)
 Vertebra : Scoliosis, (-), lordosis (-), kyphosis (-), gerakan ROM baik
 Femur : pergerakan (+)
 Lutut : Bengkak (-), kaku (-)
 Kaki : Bengkak (-), gerakan sebelah kiri (+) dan gerakan sebelah kanan
(+), kemampuan berjalan (+)
 Tangan : bengkak (-), gerakan (+), terpasang infus.
 Palpasi
 tidak ada krepitasi

g. Sistem integument
 Inspeksi :
Turgor elastis, akral hangat, tidak pucat, tidak ada lesi, Suhu 36,80C, tidak
terdapat sianosis

k. Sistem Endokrin
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limpe dan terdapat distensi vena jugularis

l. Sistem perkemihan
 Inspeksi
Tidak ada pembesaran kandung kemih, kemampuan berkemih (+)
 Palpasi

25
 Tidak terdapat distensi kandung kemih

m. Sistem reproduksi
 inspeksi
 Perempuan : tidak ada lesi dan oedema

n. Sistem Imun
 inspeksi
Alergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang ( - ), tidak ada alergi obat.

VI. Pemeriksaan Penunjang

a. EKG : tidak ada kelainan pada jantung (23/10/2017)
b. Rontgen
- Thorax : tidak ada masalah rongga dada (paru-paru, jantung) (23/10/2017)
c. Pemeriksaan Lab (23/10/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

HB 12,0 gr/dl 12-18 normal
Leokosit 9.800 /mm3 4.000 – 10.000 normal
Trombosit 165.000 /mm3 150.000 – 400.000 normal

VII. Terapi Pengobatan

1. IUFD RL 20 gtt/menit
2. Amlodipin 1 x 5 mg
3. Captropil 3 x 25 mg
4. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)
5. Inj. Ondansentron 2 x 1 amp (IV)
6. Inj. Antrai 3 x 1 amp (IV)
7. Nucral Syr 3 x 1 Cth

26
Analisa Data
Nama Pasien : Ny. D
Ruangan : IGD
Diagnosa Medis : Hipertensi Emergensi

No Data Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

1 DS : Hipertensi Nyeri (Sakit Kepala)
 Pasien mengatakan sakit  berhubugan dengan
kepala dan kepala terasa Kerusakan pembuluh peningkatan tekanan
berat vaskuler cerebral
darah
 Pasien mengatakan
nyeri/berat pada 
tengkuk/leher Vasokontriksi
 Klien mengatakan nyeri 
bertambah jika bergerak Peningkatan tekanan
atau duduk klien vaskuler cereberal
mengatakan nyeri 
berkurang saat berbaring,
klien mengatakan nyeri Gangguan perfusi jaringan
seperti tertimpa benda cerebral
berat, klien mengatakan 
nyeri dibagian kepala, Suplai oksigen menurun
klien mengatakan skala 
nyeri 8, klien mengatakan
Metabolisme anaerob
nyeri menetap.

Pelepasan reseptor nyeri
DO : (histamin, prostaglandin)
 Klien terlihat meringis

 Klien gelisah
Nyeri
 Akral hangat
 TD : 210/150 mmHg
 HR : 95 x/mt
 S : 36,2 oC,
 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Sat O2 100%

27
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (Sakit Kepala) berhubugan dengan peningkatan tekanan vaskuler cerebral

C. Rencana Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
o Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri (sakit Setelah dilakukan 1. Observasi nyeri secara 1. Mengetahui karakteristik
kepala) intervensi komprehensif nyeri
berhubungan keperawatan selama 2. Beri tindakan 2. Mengurangi rasa dan
dengan peningkatan 2x24 jam diharapkan respon nyeri
nonfarmakologi untuk
tekanan vaskuler nyeri berkurang 3. Posisi semifowler
cerebral dengan kriteria menghilangkan sakit mengurangi tekanan
hasil : kepala seperti kompres intrakranial
1. Pasien dingin pada dahi, pijat 4. Mengejan saat BAB,
mengungkapkan punggung dan leher, batuk panjang dan
tidak sakit kepala posisi nyaman, tehnik membungkuk
2. Skala nyeri 1-2 relaksasi, dan distraksi meningkatkan tekanan
3. TTV dalam batas intrakranial
3. Atur posisi pasien
normal 5. Membantu
senyaman mungkin menghilangkan nyeri
(semifowler)
4. Hilangkan / minimalkan
vasokonstriksi yang
dapat meningkatkan
sakit kepala misalnya
mengejan saat BAB,
batuk panjang,
membungkuk
5. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi :
Amlodipin 1 x 5 mg,
Captropil 3 x 25 mg, Inj.
Ranitidin 2 x 1 amp
(IV), Inj. Ondansentron
2 x 1 amp (IV), Inj.
Antrai 3 x 1 amp (IV),
Nucral Syr 3 x 1 Cth

28
 D. Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin DX I 15.00 1. Observasi nyeri secara Pukul : 17.00
23/10/2017 komprehensif
15.10 S:
2. Beri tindakan nonfarmakologi
 Klien mengatakan
untuk menghilangkan sakit
nyeri kepala
kepala seperti kompres dingin berkurang
pada dahi, pijat punggung dan  Klien mengatakan
leher, posisi nyaman, tehnik rasa berat di
15.15 relaksasi, dan distraksi tengkuk berkurang
3. Atur posisi pasien senyaman  Klien mengatakan
15.30 mungkin (semifowler) skala nyeri 6
4. Hilangkan / minimalkan O:
vasokonstriksi yang dapat  Klien masih
meningkatkan sakit kepala meringis
15.15 misalnya mengejan saat BAB,  Klien tidak gelisah
batuk panjang, membungkuk  Skala nyeri 6
5. Kolaborasi pemberian obat  TD :170/100
sesuai indikasi : Amlodipin 1 x mmhg
5 mg, Captropil 3 x 25 mg, Inj.  HR :80x/mnt
Ranitidin 2 x 1 amp (IV), Inj.  S :36,2°C
 RR : 20x/mnt
Ondansentron 2 x 1 amp (IV),
Inj. Antrai 3 x 1 amp (IV), A : Kegawatdaruratan
Nucral Syr 3 x 1 Cth pasien teratasi

P : pasien ditransfer ke
ruang rawat inap
penyakit dalam 1,2

29