LAPORAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn “M”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PEMERIKSAAN FISIK DENGAN

DIAGNOSIS MEDIK PERFORASI MEMBRAN TYMPANI

Oleh
Ayu Satriana
70900122032

Kelompok : B
Ruangan Praktek : Poli THT

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INTITUSI

( ) ( )
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 22 Tahun
3. No. RM : 583317
4. Diagnosis Medis : Perforasi Membran Tympani
5. Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2022
B. Keluhan Utama : Keluhan utama pada klien nyeri pada telingan kiri
C. Riwayat Keluhan Utama : Keluhan riwayat klien adalah post op OMSK (Otitis Media
Suporatif Kronik)
D. Pengkajian Fisik :
Tanda tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 OC
Pernapasan ; 20X/menit
SPO2 : 97%
Tingkat kesadaran : Komposmentis
E. Pemeriksaan Penunjang :
No Pemeriksaan Laboratorium Hasil
1. Leukosit (WBC) 4.0-1.0X103/UL
2. RBC .4.0-6.20X106/UL
3. Hemoglobin 11.7-17,0 g/Dl
4. HCT 35.0-55.0%
5. MCV 80-100 Fl
6. MCH 26-34 pg
7. MCHC 31-35,5 g/dL
8. Lym% 2-10%
9. Mxd% 2-10%
10. Neut% 2.0-8.0x103
F. Data Fokus
Hari/ Data Fokus Masalah Keperawatan
Tanggal/ Jam
Senin, 14 DS : Nyeri Akut
Oktober 2022 1. Klien menyatakan nyeri pada telinga
Pukul : 10.30 kiri bekas post op. satu bulan lalu
WITA P : Nyeri akibat post. Op
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri klien berada pada telinga
sebelah kiri
S : Skala nyeri 2 (NRS)
T : Nyeri datang saat lagi beraktifitas
2. Klien menyatakan gatal pada telinga
kiri
3. Klien mengatakan telinga kiri
mengeluarkan cairan
DO :
1. Klien nampak flu dan batuk
2. Klien tampak meringis

G. Diagnosa Keperawatan
Nama/Umur : Tn. M/21 Tahun
Ruang/Kamar : Poli/THT
No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi
1. Nyeri Akut berhubungan Rabu, 14 Oktober 2022 Senin, 14 Oktober
dengan agen pencedera fisik Pukul : 10.30 WITA 2022
(prosedur operasi) Pukul : 11.30 WITA
di buktikan dengan :
Ds :
1. Klien menyatakan nyeri
 pada telinga kiri bekas post
op. satu bulan lalu
P : Nyeri akibat post. Op
Q : Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri klien berada pada
telinga sebelah kiri
S : Skala nyeri 2 (NRS)
T : Nyeri datang saat lagi
beraktifitas
2. Klien menyatakan gatal pada
telinga kiri
3. Klien mengatakan telinga
kiri mengeluarkan cairan
DO :
1. Klien nampak flu dan batuk
Klien tampak meringis

H. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan Keper
No Diagnosis Keperawatan Awatan
Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah Manajemen Dukungan
Nyeri Tidur
dengan agen pencedera dilakukan
fisik tindakan 1x12 Observasi : 1. Agar
(prosedur operasi) jam, maka 1. Idetntifikasi mempermuda
di buktikan dengan : kriteria hasil : faktor h untuk
Ds : Tingkat nyeri memperberat mengetahui
4. Klien menyatakan menurun nyeri dan faktor yang
nyeri pada telinga kiri memperinga memperberat
 bekas post op. satu n nyeri dan cara
bulan lalu 2. Identifikasi memperingan
P : Nyeri akibat post. pengaruh nyeri klien
Op nyeri pada 2. Untuk
Q : Nyeri dirasakan kualitas mengetahui
seperti tertusuk-tusuk hidup efek
R : Nyeri klien berada Terapeutik pengaruh
pada telinga sebelah 1. Berikan yang
kiri terapi non ditimbulkan
S : Skala nyeri 2 farmakologi pada nyeri
(NRS) untuk klien
T : Nyeri datang saat mengurangi 3. Agar klien
lagi beraktifitas rasa nyeri dapat
5. Klien menyatakan Edukasi melakukan
gatal pada telinga kiri 1. Jelaskan secara
6. Klien mengatakan strategi mandiri dan
telinga kiri meredakan menambah
mengeluarkan cairan nyeri wawasan
DO : Kolaborasi : ilmu
2. Klien nampak flu dan 1. Kolaborasi pengetahuan
batuk pemberian yang
Klien tampak meringis analgetik, diberikan
jika perlu untuk
mengurangi
nyeri
4. Agar klien
paham
memgenai
strategi
meredakan
nyeri
 5. Untuk Pereda
nyeri klien

I. Implementasi Keperawatan
Insial klien : Tn. M Ruangan : Poli THT
No. RM : 583317 Dx. Medis : Perforasi Membran Tympani
No Dx. Kep Waktu Implementasi Nama Jelas
1. Nyeri Akut berhubungan Rabu, 14 Manajemen Ayu Satriana
Nyeri
dengan agen pencedera Oktober 2022
fisik (prosedur operasi) Pukul : 10.30 Observasi :
di buktikan dengan : WITA 1. Idetntifikasi
Ds : faktor
1. Klien menyatakan memperbera
nyeri pada telinga kiri t nyeri dan
bekas post op. satu memperinga
bulan lalu n nyeri
P : Nyeri akibat post. 2. Identifikasi
Op pengaruh
Q : Nyeri dirasakan nyeri pada
seperti tertusuk-tusuk kualitas
R : Nyeri klien berada hidup
pada telinga sebelah Terapeutik
kiri 1. Berikan
S : Skala nyeri 2 terapi non
(NRS) farmakologi
T : Nyeri datang saat untuk
lagi beraktifitas mengurangi
2. Klien menyatakan rasa nyeri
gatal pada telinga kiri Edukasi
3. Klien mengatakan 1. Jelaskan
telinga kiri strategi
 mengeluarkan cairan meredakan
DO : nyeri
1. Klien nampak flu dan Kolaborasi :
batuk 1. Kolaborasi
2. Klien tampak meringis pemberian
analgetik,
jika perlu

J. Evaluasi
Nama/Umur : Tn.M/21 Tahun
Hari/Tgl Dx. Kep Waktu Implementasi Nama Jelas
1. Nyeri Akut Senin, 14 Dukungan Ayu Satriana
berhubungan dengan Oktober 2022 Tidur
agen pencedera fisik Pukul : 11.30 S : Klien
(prosedur operasi) WITA menyatakan
di buktikan dengan : masih nyeri
Ds : pada telinga
1. Klien menyatakan kiri
nyeri pada telinga kiri O : Klien masih
bekas post op. satu nampak
bulan lalu meringis
P : Nyeri akibat post. A : Nyeri akut
Op belum teratasi
Q : Nyeri dirasakan P : Lanjutkan
seperti tertusuk-tusuk intervensi
R : Nyeri klien Observasi :
berada pada telinga 1. Idetntifikasi
sebelah kiri faktor
S : Skala nyeri 2 memperber
(NRS) at nyeri dan
T : Nyeri datang saat mempering
 lagi beraktifitas an nyeri
2. Klien menyatakan 2. Identifikasi
gatal pada telinga kiri pengaruh
3. Klien mengatakan nyeri pada
telinga kiri kualitas
mengeluarkan cairan hidup
DO : Terapeutik
1. Klien nampak flu dan 1. Berikan
batuk terapi non
2. Klien tampak farmakologi
meringis untuk
mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu