Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Magelang
Di Magelang

Hal : Permohonan Pencabutan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Annisa Indah Wahyuni, A.Md. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 25 Juni 1997
Alamat : Gedongan, RT 002/RW 005, Blondo, Mungkid, Magelang
Nomor Telepon/HP : 085706106809
Nomor Anggota PAFI : 3371.25061997.2.042742

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian
Nomor SIPTTK : 19970625/SIPTTK/33.08/2022/2.081
Tanggal SIPTTK : 21 September 2022
Nama Tempat Praktik : PT. Capung Indah Sejahtera
Alamat : Jl. Mayjend Bambang Soegeng Km.5, Sumberrejo, Mertoyudan,
Magelang

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terima kasih.

Magelang, 1 November 2022

Pemohon

(Annisa Indah Wahyuni, A.Md. Farm)