DIPERIKSA :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
DINAS TATA RUANG DAN BANGUNAN
KABUPATEN TANGERANG
....................................................
NIP. .................................................
MENYETUJUI :
POTONGAN B - B Disetujui
.............................
NAMA KEGIATAN :
LOKASI KEGIATAN :
NAMA GAMBAR :
1:50