DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Foto 3 x 4 cm
background
sesuai id card
msg2 profesi

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap :

2. NIP :

3. Pangkat dan golongan ruang :

Tempat Lahir/Tgl. Lahir
4. (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat :
kelahiran)
5. Jenis kelamin :

6. Agama :

7. Status perkawinan :

a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

Alamat
8. c. Kecamatan :
Rumah

d. Kabupaten/Kota :

e. Propinsi :

a. Tinggi (cm) :

b. Berat Badan(kg) :

c. Rambut :

Keterangan
9. d. Bentuk muka :
Badan

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri :

g. Cacat tubuh :

10. Kegemaran (Hobby) :

II. PENDIDIKAN
1
 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZA TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR/
H TAHUN
DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA
IJAZAH/ TANDA
TGL/BLN/THN
NAMA/KURSUS/ LULUS/SURAT KETERANGAN
NO S/D TEMPAT
LATIHAN KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG
GOL. RUANG GAJI YANG
NO PANGKAT MULAI
PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
TANGGAL
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaaan
JABATAN/ MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO
UNIT KERJA SAMPAI PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

2
 NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
N JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/
NAMA KETERANGAN
O KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

3
 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
DALAM TH
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT ORGANISASI
S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Madiun, ................................

Yang membuat,

NAMA
NIP ................................

Perhatian :
1. Harus diketik komputer;
2. Kolom kosong diberi tanda (-).
3. Untuk Pegawai BLUD riwayat pangkat dan riwayat penghargaan dikosongi.