Lampiran 25c/RSSW/2022

No. Rekam Medis :

Nama Lengkap Pasien :
Tgl/Bln/Thn Lahir : L/ P
Alamat :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA Ruang :
KABUPATEN WAJO Tanggal :
FORMULIR PERSETUJUAN PENUNDAAN
PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Pasien/ Keluarga :
 Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan menyetujui penundaan pelayanan dan bersedia menanggung

jadwal yang akan ditentukan berikutnya, setelah saya mendapat penjelasan tentang :

 Tanaga medis berhalang hadir

 Masalah administrasi
 Kerusakan alat
 ……………………………………

Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari
keputusan rumah sakit menunda pelayanannya.

Siwa,…………………………

Saksi/ Petugas Pasien/ Keluarga/ Wali

(………………………………..) (………………………………..)
Lampiran 25c/RSSW/2022