Lamp 23b/RSSW/2022

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA
Jln. Andi Djaja No.1 Kec. Pitumpanua Kab. Wajo 90992 Telp. (0472)321003

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA TANGAN
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Pre :
During :
Post :
4 Indikasi Tindakan Pre :
During :
Post :
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
11 Hal lain yang akan dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
seperti : transfusi dan perluasan
tindakan
12 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda tangan di
kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten maka yang menandatangani form ini adalah wali atau keluarga
terdekat, sehat, usia lebih dari 18 tahun atau sudah menikah
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________, tgl/bln/thn
lahir ___________, jenis kelamin laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________________________, dengan ini
menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan
____________________________________, terhadap saya / _________________ saya
bernama ______________________________, tgl/bln/thn lahir ___________, jenis kelamin
laki-laki / perempuan, alamat
_________________________________________________________, saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Siwa, …………………………..20….
Jam sekian

Yang Menyatakan Dokter Saksi I Saksi II

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)