STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN: NYERI AKUT

KOMPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh:

Alliya Avisa Insani Putri

220170100111048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2022
1. Pengertian / Definisi

Pengalaman sesorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

2. Penyebab

1. Agen pencederan fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, traumma, latihan fisik berlebihan)

3. Tanda Gejala

Tanda Gejala Subjektif Objektif

Mayor 1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

2. Bersikan protektif
(mis, waspada, prosos
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur

Minor - 1. Tekanan darah

meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis

4. Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
 Etiologi Nyeri Akut

Reaksi Imunologi

Respon Imflamasi

Pembengkakan da
terasa hangat di
area sendiri

Nyeri

5. Tujuan Asuhan Keperawatan

Luaran Utama : Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan :

● Fungsi Gastrointestinal
● Kontrol nyeri
● Mobilitas Fisik
● Penyembuhan Luka
● Perfusi Miokard
● Perfusi Perifer
● Pola Tidur
● Status Kenyamanan
● Tingkat Cedera

6. Tindakan Keperawatan

A. Tindakan pada klien

Manajemen Nyeri

Observasi
● Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
● Identifikasi skala nyeri
● Identifikasi respons nyeri non verbal
● Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
● Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 ● Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
● Identifikasi nyeri pada kualitas hidup
● Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di berikan
● Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
● Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosism, akupresur, terapi musik, bifeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi, terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
● Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
● Fasilitasi istrirahat dan tidur
● Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
● Jelaskan penyebab, periode, dan pemicy nyeri
● Jelaskan strategi meredakan nyeri
● Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
● Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
● Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. Tindakan pada keluarga

1. Menggali tingkat pengetahuan atau pemahaman keluarga
mengenai masalah nyeri akut
2. Mendiskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal yang belum
diketahui mengenai nyeri akut

7. Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Jelaskan terapi yang diberikan: dosis, efek samping

2. Menjelaskan gejala – gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus
dilakukan untuk mengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang di tentukan

8. Evaluasi

S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan

O : Klien tampak menyeringai menahan sakit, mendeskripsikan skala nyeri
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
9. Rencana Tindak Lanjut

1. Mengatur jadwal kontrol dengan dokter

2. Memberikan leaflet berisikan hal hal yang harus diperhatikan

10. Daftar Pustaka

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.