Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOMODO


Jl. Raya Labuan Bajo - Ruteng, Desa Golo Bilas, Kec. Komodo, Kab. Manggarai Barat, Provinsi NTT
Kode Pos 86554 / Email : rsudkomodo@yahoo.com

FORM MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Ruang :
Bulan :

N NAMA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) KETERANGAN


O PETUGAS MASKER SARUNG APRON TOPI ALAS GOOGLE
TANGAN KAKI
KHUSUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan :
1. Jika YA, beri tanda ( √ ). Jika TIDAK beri tanda ( - )
2. Cara menghitung kepatuhan penggunaan APD

Jumlah petugas yang mematuhi penggunaan APD X 100% Auditor


Jumlah petugas yang diamati

(……………………..)

Anda mungkin juga menyukai