Lampiran 2 ─ PDM-001/000.

104/2013

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI

No ITEM YA TIDAK KETERANGAN
1. KOMITMEN MANAJEMEN
Apakah perusahan saudara
a. Jika iya, lampirkan
mempunyai kebijakan K3LL ?
Apakah kebijakan K3LL tersebut
Jika iya, lampirkan program
b. sudah disosialisasikan & dipahami
sosialisasi
oleh seluruh pekerja ?
Apakah kebijakan K3LL tersebut
c. Jika iya, lampirkan
ditandatangani pimpinan tertinggi ?
Apakah kebijakan K3LL tersebut
secara berkala direview/dimutakhirkan
d. Jika iya, lampirkan buktinya
sesuai kondisi internal & eksternal
perusahaan ?
Apakah perusahaan saudara Jika iya, lampirkan lengkap
e.
mempunyai organisasi K3LL ? dengan uraian kerja
Apakah perusahaan saudara memiliki Jika iya, lampirkan program
f.
program Inspeksi Manajemen K3LL ? tersebut
Apakah hasil temuan Inspeksi
g. Manajemen K3LL selalu ditindak Jika iya, lampirkan buktinya
lanjuti ?
Apakah dalam setiap rapat
h. manajemen aspek HSE selalu Jika iya, lampirkan buktinya
dibahas ?
Apakah perusahaan saudara
i. menyelenggarakan rapat-rapat rutin Jika iya, lampirkan buktinya
tentang K3LL ?
Apakah perusahaan saudara memiliki Jika iya, lampirkan program
j.
program kampanye K3LL ? tersebut
Apakah perusahaan saudara
k. melaksanakan audit K3LL pada setiap Jika iya, lampirkan buktinya
pekerjaan ?
2. PEMBINAAN
Apakah perusahaan saudara
Jika iya, lampirkan program
a. mempunyai program pembelajaran /
tersebut
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
Jika iya, lampirkan program
b. program pelatihan Pertolongan
tersebut
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?
Apakah perusahaan saudara
Jika iya, lampirkan program
c. mempunyai program orientasi K3LL
tersebut
bagi karyawan baru ?
Apakah perusahaan saudara
d. melakukan pemeriksaan kesehatan Jika iya, lampirkan buktinya
terhadap calon pekerja ?
e. Apakah perusahaan saudara Jika iya, lampirkan buktinya
melakukan pemeriksaan kesehatan
pekerja secara berkala ?
 Lampiran 2 ─ PDM-001/000.104/2013

Apakah perusahaan saudara

memberikan kesempatan kepada
f. pekerja untuk mengikuti seminar atau Jika iya, lampirkan buktinya
semacamnya yang berkaitan dengan
aspek K3LL ?
3. PROSEDUR
Apakah perusahaan saudara memiliki Jika iya, lampirkan prosedur
a.
prosedur keadaan darurat ? tersebut
Apakah prosedur keadaan darurat
b. --
sudah dipahami oleh semua pekerja ?
Apakah perusahaan saudara
mempunyai program pelatihan untuk Jika iya, lampirkan program
c.
menghadapi dan mengatasi keadaan tersebut
darurat ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
Jika iya, lampirkan prosedur
d. prosedur pelatihan Pertolongan
dan program tersebut
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?
Apakah perusahaan saudara
Jika iya, lampirkan prosedur
e. mempunyai prosedur pelaporan
tersebut
insiden K3LL ?
Apakah perusahaan saudara
Jika iya, lampirkan prosedur
f. mempunyai prosedur investigasi
tersebut
kecelakaan K3LL ?
Apakah perusahaan saudara
Jika iya, lampirkan SOP
g. mempunyai Standar Operating
tersebut
Procedure (SOP) semua peralatan ?
Apakah perusahaan saudara
mempunyai prosedur pembelian,
penyimpanan, pengangkutan dan Jika iya, lampirkan prosedur
h.
pembongkaran berbagai material tersebut
kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek K3LL ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
prosedur penanganan, pengangkutan Jika iya, lampirkan prosedur
i.
dan penyimpanan limbah bahan tersebut
berbahaya dan beracun ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
Jika iya, lampirkan prosedur
j. prosedur penangan limbah padat,
tersebut
limbah cair, emisi ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
prosedur pemberian penghargaan & Jika iya, lampirkan prosedur
k.
konsekuensi terhadap perilaku tersebut
keselamatan?
Apakah perusahaan saudara memiliki
prosedur pengukuran kesehatan
Jika iya, lampirkan prosedur
l. lingkungan kerja (keslingker) seperti
tersebut
suhu ruangan, kelembaban, dan
pencahayaan ?
m Apakah perusahaan saudara Jika iya, lampirkan prosedur
 Lampiran 2 ─ PDM-001/000.104/2013

mempunyai program gerakan hidup

tersebut
sehat ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
Jika iya, lampirkan prosedur
n. prosedur / peraturan pencegahan
tersebut
kecelakaan lalulintas ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
prosedur / peraturan larangan Jika iya, lampirkan prosedur
o.
pemakaian obat-obat terlarang & tersebut
minuman keras ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
buku / referensi (standard, kumpulan Jika iya, lampirkan daftar
p.
peraturan perundangan) tentang buku standard tersebut.
K3LL?
4. PERALATAN
Apakah perusahaan saudara selalu
Jika, lampirkan sertifikat atau
a. memeriksa dan mensertifikasi secara
hasil pemeriksaan tersebut
rutin semua peralatan operasi ?
Apakah perusahaan saudara memiliki Jika iya, lampirkan daftar
b.
alat pelindung diri (APD) ? APD
Apakah perusahaan saudara selalu
memberikan alat pelindung diri pada
c. Jika iya, lampirkan buktinya
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan ?
Apakah perusahaan saudara
memberikan sanksi bagi karyawan
d. Jika iya, lampirkan buktinya
yang tidak menggunakan alat
pelindung diri ?
Apakah perusahaan saudara memiliki
peralatan pencegahan dan Jika iya, lampirkan daftar
e.
penanggulangan pencemaran di peralatan tersebut
darat?
Apakah perusahaan saudara memiliki
peralatan pencegahan dan Jika iya, lampirkan daftar
f.
penanggulangan pencemaran di peralatan tersebut
perairan?
Apakah perusahaan saudara memiliki
peralatan pencegahan & Jika iya, lampirkan daftar
g.
penanggulangan kebakaran / peralatan tersebut
kecelakaan kerja ?