TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA PAMOTAN
KECAMATAN KALIPUCANG KABUPATEN PANGANDARAN
Alamat : Jalan Jagaresmi No.1 A Pamotan

BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN

Nomor : ………………………

Pekerjaan : Pembangunan Sumur Bor

Volume Kegiatan : 1 Paket
Lokasi : Dusun Ciawitali RT 05 RW 05
Biaya : Rp. 23.266.000

Pada hari ini bertempat di ………..…………… pada tanggal ………………… bulan

…………………………. tahun dua ribu dua puluh dua) telah dilakukan musyawarah
perubahan kegiatan, dikarenakan adanya hal-hal yang menyangkut
pengurangan/penambahan target fisik atau perubahan spesifikasi berdasarkan
pertimbangan teknis dengan dihadiri oleh pihak-pihak terkait antara lain:
1. Kepala Desa
2. Wakil-Wakil Masyarakat
3. Tim Pengelola Kegiatan

Adapun penjelasan secara spesifik berkenaan dengan hal-hal yang diubah, hal-hal
sebelum diubah, hal-hal setelah diubah dan alasan-alasan teknis terjadinya perubahan
kegiatan disajikan dalam format terlampir.

Demikian berita acara ini kami dibuat agar pihak-pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya

Mengetahui/Menyetujui Tim Pengelola Kegiatan

Kepala Desa Pamotan Ketua

ANDI SUWANDI HERLI SUHERLI

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH PERUBAHAN KEGIATAN

No. Nama L/ Alamat Jabatan Tanda Tangan

P