SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-SH/TU /…..2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Perawat UPT Puskesmas Sei Hanyo dengan ini
menerangkan setelah melakukan pemeriksaan atas :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan atas permintaan : ………………………………………………………………

Untuk keperluan : ………………………………………………………………

Menyimpulkan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Hanyo, …………………………

Petugas Yang Memeriksa,

MARIA LAITARE, S.Kep, Ners

No.SIP 503.B5/156/DPMPTSP-03/2022
Keterangan :

a. Tinggi Badan :
b. Berat Badan :
c. Tekanan Darah :
d. Golongan Darah :
e. Buta Warna :
f. Catatan :
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : /PKM-SH/TU /…..2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Sei Hanyo dengan ini
menerangkan setelah melakukan pemeriksaan atas :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan atas permintaan : ………………………………………………………………

Untuk keperluan : ………………………………………………………………

Menyimpulkan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Hanyo, …………………………

Dokter UPT Puskesmas Sei Hanyo

dr. TRI GUNADI

SIP 530.B2/04/DPMPTSP-03/2021
Keterangan :

g. Tinggi Badan :
h. Berat Badan :
i. Tekanan Darah :
j. Golongan Darah :
k. Buta Warna :
l. Catatan :