Nama Mahasiswa :……….

NIM :……….

FORMULIR PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami :
……...ke...........
2. Umur : ....................... th Umur : .......................
th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa :
……...................
4. Agama : ................................. Agama
: ...........................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan
: ...........................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan
: ...........................
7. Alamat : .................................. Alamat
: ...........................
8. Status perkawinan :............................. Lama menikah:
…………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan saat ini :

Riwayat penyakit sekarang :

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya
: ...........................
 HPHT : ............................ Keluhan
: ...........................

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1
 c. Genogram :

d. Post partum sekarang:

 Tipe persalinan sekarang : spontan / bantuan: ………………………………
 Lama persalinan :……………………………………………………….
 Kala I :....................................................................................Jam
 Kala II :..................................................................................Jam
 Kala III :.................................................................................Jam
 Kala IV: .................................................................................Jam

e. Rencana perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Brest care :……………………………………….
 Perineal care :……………………………………….
 Nutrisi :……………………………………….
 Senam nifas : ………………………………………
 KB : ………………………………………
 Menyusui : ………………………………………

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang
digunakan : ......................................................
 Sejak kapan menggunakan
kontrasepsi : ................................................................
 Masalah yang
terjadi : ............................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami
ibu : ........................................................................
 Pengobatan yang
didapat : ......................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya :
sebutkan ......................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :………………………………….
- Bahaya : ………………………………….
- Lainnya sebutkan :…………………………………..

2
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: ……………..
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :………………...
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini :………………………...
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini …….
e. Lainnya sebutkan : ………………………………………………..

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : .............................. x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu,
alasan ..........................................
 Jenis makanan
rumah : ................................................................................….
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/
pantangan : .............................................
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .......................
……………………………………………….
- Keluhan saat BAK : .................................................
………......................

 BAB
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
- Konsistensi : .............
……………………………………………….........
- Keluhan
: ..............................................................................
………....

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum
tidur : ................................................................................
 Keluhan : .................................................................................................
.........

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam
pekerjaan : ..............................................................................

3
  Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu
luang : .....................................................................................
 Keluhan dalam
aktifitas : ..................................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………………………………….
 Minuman keras : ………………………………………………………
 Ketergantungan obat :
………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : .............................. Kesadaran : ............
 Tekanan darah : .............................. Nadi
: .............x/menit
 Respirasi : .............................. Suhu : .......…........C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan
: ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................

Mata :
 Kelopak
mata : .....................................................................................................
 Gerakan
mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : .......................................................................................
..............
 Sklera : ......................................................................................
..............
 Pupil : ......................................................................................
...............
 Akomodasi : ......................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi
alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ......................................................................................
..............
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi
geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan
menelan : ................................................................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

4
  Areolla
mammae : ..................................................................................................
 Papila
mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : ......................................................................................
...............

Pernafasan
 Jalan
nafas : .....................................................................................................
 Suara
nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu
pernafasan : ............................................................
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ................................................................................
...............
 Kelainan bunyi
jantung : ........................................................................................
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Mengecil : .................................................................................
...............
 Linea dan
striae : ...............................................................................................
 Luka bekas
operasi : ...............................................................................................
 TFU :
………………………………………………………………
 Kontraksi : .................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : ...............................................................................................

Genitourinary
 Perineum : ................................................................................
...............
 Lokhea :
……………………………………………………………...
 Vesika
Urinasria : ...............................................................................................
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : .............................................………………………………...
 Warna kulit : .................................................................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .........................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................
D. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : .....................................................................................
............
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen : .....................................................................................

5
 ............
4) Terapi yang
didapat: .........................................................................................

E. DATA TAMBAHAN
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Gresik , ........................................
Pemeriksa

( ..................................................)